Glomerüler hasarın 2 immün
mekanizması mevcuttur; İnflamatuvar ve noninflamatuvar.
İNFLAMATUVAR HASAR
(GLOMERÜLONEFRİTLER); nötrofil ve makrofaj gibi hematopoetik hücrelerin ya da
prolifere olan glomerüler hücrelerin sonucu olarak HİPERSELÜLARİTE mevcuttur.
Bu hücreler tromboz, nekroz ve kresent oluşumu gibi diğer anormalliklere yol
açar.
Majör klink özellikler;
hematüri ve bazen lökositüri, eritrositlerde dismorfik görünümler, değişen
derecelerde proteinüri, Normal ya da düşmüş GFR.
İmmün-aracılı
glomerülonefritlerin sık sebepleri; IgA nefropati, lupus nefriti, ve
postenfeksiyöz veya enfeksiyon-aracılı glomerülonefrittir.
NONİNFLAMATUVAR HASAR;
genellikle podositlerle alakalıdır. Glomerüler permeabilite değişikliklerine
yol açan ve albümin ve diğer proteinlerin kaçışını sağlayan glomerüler
fonksiyonlarda büyük değişikliklerle ilişkilidir.
Noninflamatuvar glomerüler
hasarın klinik özellikleri proteinüri ve nefrotik sendromdur. Hematüri azdır ya
da yoktur.
Minimal change hastalığı,
FSGS, membranöz nefropati.
Damjanov, 2000.
Glomerüler viseral epitelyal
hücreler (podositler), dolaşımdan Glomrüler Bazal Membranla (GBM) vasıtasıyla
ayrıldığından inflamatuvar hücrelerden çok az etkilenir ya da hiç etkilenmez.
Glomerüler viseral epitelyal
hücrelerdeki (podositler) hasarın net etkisi
böylece proteinüri ve nefrotik sendromdur. Hematüri çok az ya da yoktur.
Kresent oluşumuna da katkı yapabilirler.
Glomerüler pariyetal
epitelyal hücreler(PECs), Bowman kapsülünün iç yüzeyini döşer ve kresent
oluşumuna yol açabilir. PECs ayrıca podositlerin yenilenmesini de sağlayabilir.
Bu iki tür epitelyal
hücrelerin aksine, glomerüler endotelyal ve mezengiyal hücreler dolaşımdaki
faktörlerden (kompleman) veya inflamatuvar hücrelerden (nötrofiller,
makrofajlar, T hücreleri) ayırt edilmiş değildirler.bu hücreleri tutan
hasarlanmalarda net etki; hematüriyle birlikte glomerülonefrittir, muhtemelen
eritrosit kastları olur.
Kompleman-fixing
immünglobulinler olan IgG1 ve IgG3, komplemanı zayıf aktive eden IgA ve IgG4’e
göre daha fazla glomerüler hasara yol açar.
Glomerül içerisinde in
situ bir immün kompleks oluşumu (Ab-Ag), lokal bir kompleman aktivasyonuna
neden olarak, immun komlekslerin dolaşımdan pasif olarak yakalandığı benzer immün
komplekslere göre daha nefritojeniktir.
İmmün depozitlerin miktarı
ne kadar fazlaysa, doku hasarı da o kadar fazla olacaktır.
Nefrin gibi podosit slit
membranına direk olarak yönelmiş olan antikorları hesaba katmazsak, aslında
immünglobulinlerin doku hasarı yaptığına ve proteinüriyi indüklediğine dair
elde çok az veri vardır.
Glomerüler hasar
genellikle efektör hücrelerin ve bir takım inflamatuvar maddelerin
serbestleşmesi sonucu oluşmaktadır.
GLOMERÜLER HASARIN İFLAMATUVAR MEKANİZMALARI
Subendotelyal ve
mezengiyal depozitler multiple inflamatuvar prosesleri
başlatabilirler;kompleman aktivasyonu, prokoagülan aktivite, sitokin growth
faktör serbestleşmesi ve kemoatraktan yapımı gibi.
Bunun aksine subepitelyal
depozitler (membranöz nefropati gibi), sistemik sirkülasyondan ayrı olduğu için
immün depozitlere karşı inflamatuvar yanıt oluşturmazlar.
Kompleman ve diğer humoral mediyatörler
Antikor aracılı glomerüler
inflamasyon için, C5’den C5a oluşumu oldukça önemlidir.
C5a; nötrofil, eosinofil,
monosit ve T lenfositler gibi inflamatuvar hücrelerin olaya katılmalarını ve
fagositik hücrelerin aktivasyonunu, granüllerden enzimlerin salımını ve
antioksidanların üretimini sağlar.
ANCA-aracılı nefritlerde
ANCA C5a reseptörlerine bağlanmaktadır.
C5b-9 ve C3 de
glomerülonefritle ilşkili hastalalıkların patognezinde rol oynar.
C5b-9 bozukluğunda
Mempranöz nefropati, lupus nefriti, IgA nefropati vs söz konusu olabilir. YDUS 2017
C3 anormalliğinde “atipik
postenfeksiyöz GN” söz konusu olabilir
Nötrofiller
Nötrofillerin glomerüler
kapillerlere gelip yerleşmeleri
inflamatuvar odakta ve çevresinde kemotaktik faktörlerin üretilmesine
bağlıdır. Bunlardan en iyi bilinenleri C5a ve IL-8 gibi kemokinlerdir.
IL-8, heparan sülfat
proteogl,kanları yoluyla endotel hücrelerine bağlanabilir.
Normalde glomerül
kapillerlere gelip birkaç dakikada oradan ayrılan nötrofille, glomerüler
inflamasyonun varlığında bu kalma süresi uzar. Bu dönemde ya olduğu yerde kalır
ya da glomerüler damarlara doğru hareket ederler. İmmün kompleks depozisyonuna
cevaben oksidanlar üretirler.
Nötrofiller bir kez
glomerül endotelyal hücrelerine çekilmişse; artık lokalizasyon durumlarını
glomerüler endotelyal hücreler üzerinde eksprese olan adezyon molekülleriyle
(selektinler, integrinler [CD11/CD18] ve Ig-like mloeküller [interselüler
adezyon molekülü-1 (ICAM-1)], bunların nötrofil üzerindeki ilişkili oldukları
ligandlar arasındaki etkileşim belirler.
Nötrofiller immün kompleks
agregatlarını fagosite ederek aktive olurlar ve reaktif oksijen radikalleri
üretmeye başlarlar (hidrojen peroksid, myeloperoksidaz gibi).
Nötrofller, azurofilik
granüller içerisinde elastaz ve catepsin G gibi serin proteazları
barındırırlar. Nötrofil aktive olunca bunlar serbestleşir ve glomerüler
duvarlara zarar verirler.
ANCA-ilişkili vaskülitte
depatogenezde nötrofiller önemli rol oynarlar.
Makrofajlar
Makrofajlarglomerüllere
gerek immunglobilinlerle (Fc reseptörleri) ve de makrofaj kemoatraktan protein
1, makrofaj inlamatuvar protein 1-alfa (MIF-1-alfa), RANTES ve lökositten
derive matriks metalloproteinaz-9 (MMP-9) gibi bir seri kemokinle lokalize
olur.
Makrofajlar,
nötrofillerden farklı olarak, T hücreleri ve intraglomerüler antijenlerin
etkileşiminden kaynaklanan MIF gibi lenfosit derived moleküllerce hazır şekilde
olaya katılırlar.
Ek olarak, monositler,
lökosit adezyon molekülleriyle ( ICAM-1), VSAM-1, osteopontin gibi) etkileşerek
glomerülllerde de lokalizedir.
Özetlemek gerekirse,
makrofajlar, glomerüler hasarda hem humoral hem de hücresel immünitede efektör
hücre olarak rol alır.
Antikor yokluğunda,
sensitize T hücrelerince oluşturulan glomerüler hasarda ana efektör hücre
olduğu düşünülür.
Nötrofiller gibi, oksidan
ve proteazların üretimini sağlayabilirler.nötrofillerden farklı olarak
makrofajlar DOKU FAKTÖRÜ ve TGF-Beta’yı salgılayabilir.
Doku faktörü, fibrin
depozisyonu ve kresent oluşumujnda rol alırken; TGF-Beta, ekstrasellüler
matriksin ve sonuçtada sklerozun gelişimine öncülük eder.
T hücreleri
T hücreleri glomerüler
lezyonlarda gözlemlenebilse de fazla rol sahibi gibi görünmemektedir.
T
hepler 17
Th17’nin
glomerülonefritlerin bazı formlarında rolü olduğuna dair kanıtlar artmaktadır.
Bunlar IL-17 sitokin ailesinin üyelerini üretirler.
Th hücrelerinin
genişlemesi IL-23 konrolündedir ve IL-23/Th17 aksı, deneysel glomerülonefritin
çeşitli modellerinde önemlidir.
Th17 ayrıca IL-17a
salglanması yoluyla otoimmün Anti-MPO ilişkili glomerülonefrite neden olur.
Trombositler
Platelet activating faktör
ve platelet faktör 4 hem proteinlere glomerüler permeabilite artışını hem de
immün kompleks depozisyonunu kolayşaştırırlar.
Platelet-derived growth
faktör (PDGF), mezengiyal proliferasyona katkı sağlar ve TGF mezengiyal hücre
sklerozunu kolaylaştırır.
Trombositler hem
lökositlerin inflamasyon alanına toplanmasını sağlar hem de kendileri bir
platelet alfa-2b beta integrin/GP6 kollajen reseptör bağımlı yolakla iltihap
alanına toplanırlar.
Trombositler,
nonkemotaktikmekanizmalarla nötrofil-ilşkili glomerüler hasara katkıda
bulunurlar.
Glomerüler
endotelyal hücreler, HÜS, Preeklemtik toksemi ve bazı
vaskülit formları gibi ciddi hastalıkların esas hedefi gibi durmaktadır.
Glomerüler endotelyal hücrelerin hasarı proliferasyonu, fenotip değişikliğini (adezyon
moleküllerinin ekspresyonu), vazoaktif ajanların salınımını (endotelin, NO), ve
protrombotik bir duruma dönüşümü indükleyebilir. Bu değişiklikler hücre
proliferasyonuna, apopitoza, ayrılmaya ve en önemlisi tromboza öncülük
edebilir.
Mezengiyumda
immün depozit birikimiyle gittiği bilinen hastalıklardan sık olanları; IgA
nefropatisi, lupus nefriti, IgA vasküliti (HSP), vs’dir. Mezengiyal hücrelerin
hasarlanmaya yanıtı; hücre proliferasyonu lehine hücre siklusu değişimleri, fenotip değişimli (aktin-pozitif fibroblasta
değişim), ekstrasellüler matriks üretimi ve/veya apopitozdur.
Mezengiyal hücre göçünde
ve proliferasyonunda PDGF temel mediyatör gibi görünmektedir. Etkisi hipoksiyle
güçlenmektedir.
Mezengiyal hücre
proliferasyonu; sikli-Bağımlı kinazların artmış ekspresyonu ve de P21 ve P27 gibi siklin kinaz inhibitörlerinin azalmış
ekspresyonuyla ilişkilidir.
Mezengiyal hücre
proliferasyonu, TGF-Beta ve CTGF’ye bağlı mezngiyal matriks genişlemesi ve
skleroz için esansiyeldir.
GLOMERÜLER HASARIN NONİFLAMATUVAR MEKANİZMALARI
Esas hedef aldığı hücre
podositlerdir ve temel sonucu proteinüridir.
En bilinen hastalıklar
Minimal change hastalığı, FSGS ve Membranöz nefropatidir (MN).
İnflamasyon olmadan direk
olarak podosit disfonksiyonu yapan ve proteinüri oluşturan mediyatörler T
hücre-derivesi faktörler, vazoaktif ajanlar, C5b-9 (membran atak kompleks) ve
IL-13 ve kardiyolipin sitokin faktör-1 gibi sitokinlerdir.
Burada sekonder FSGS’nin
bunlardan ayrı değerlendirilmesi önemlidir. Bu mediayatörlerle olan durum
Primer FSGS’dir.
Nonimmünglobulin
permabilite faktörlerinin glomerüler permabiliteyi arttırmak için podositler
üzerinde nasıl bil rol oynadığı bilinmiyor.
C5b-9 (membran atak
kompleks), noninflamatuvar immün injurinin bilinen bir mediyatörüdür.
MN’de;
IgG (genellikle IgG4 subtipi), C3 ve C5b-9’den oluşan subepitelyal immün
depozitler glomerüler proteinlerde fazla büyümeyi indükler ve belirgin
inflamatuvar bir hastalık olmaksızın proteinüri oluşturur.
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder