Şu durumlarda sistemik antibiyotik endike
değildir;
- · Enfeksiyonun klinik belirtileri olmadan (+) katater ucu kültürü,
- · Katater ucu kültürü (+) iken periferik venöz kültürün (-) olması,
- · Enfeksiyon yokluğunda flebit
Kateterin çıkarılmasını gerektiren durumlar;
- Ciddi sepsis,
- Hemodinamik instabilite,
- Endokardit ya da metastatik enfeksiyonun delilleri,
- Süpüratif tromboflebite bağlı eritem ya da eksüda
14 günden daha az durmuş olan kalıcı kateterin
çıkarma gerekçesi; CRBSI’nin( kateter ilişkili kan akımı enfeksiyonu) S.aureus,
enterokoklar, Gram(-) basiller, mantarlar, Mikobakteriler olması.
14 günden fazla durmuş olan kateterin
çıkarılması; S.aureus, Pseudomonas aeruginosa, mantarlar ve mycobakteriler.
Bacillus türleri, Mikrococus türleri veya
Propiobibakter türleri gibi düşük virülansı olan ancak eradikasyonu zor olan
CRBSI durumlarda; kısa ve uzun dönemli kateterlerin çıkarılması gerekmektedir.
Kurtarma:
S.aureus, P.aeruginosa, mantarlar veya
mikobakteriler gibi etkenler dışında veya Bacillus türleri, Mikrococus türleri
veya Propiobibakter türleri gibi düşük virülansı olan ancak eradikasyonu zor
olan CRBSI durumları dışında kalan CRBSI’lerde kurtarma yolu denenilebilir.
Aynı şekilde koagülaz (-) stafilokoklarda da bu
girişim faydalı olmaz.
Kurtarma nasıl yapılıyor? Hem sistemik hem de
antibiyotik kilit (kapama) tedavisi verilebilir.
Antibiyotik kilit tartışmalı bir konudur. Faydası
belirsiz, yanı sıra direnç gelişimindeki artıştan ve de fungal
süperenfeksiyondaki artıştan sorumlu tutanlar vardır.
Antibiyotik kilit için optimal
dozlarbelirsizdir.
Antibiyotik kilit tedavisi <14 gün olan
enfeksiyonlarda, bu enfeksiyonların ekstraluminal enfeksiyonlar olabileceği
gerekçesiyle önerilmez.
Kurtarma için uygulanan 72 saatlik antibiyotik
tedavisine rağmen alınan 2 kan kültüründe (+) sonuç var ise kateter çıkartılır.
Kateterin çıkarılması gerektiği bazı durumlarda
kanama, mekanik komplikasyonlar vs riski fazla olabilir ve kateterin
çıkarılması riskliyse, kılavuz tel üzerinden kateter değişimi makul bir yaklaşım
olabilir (sepsis durumu hariç). Bu konunun literatürü henüz yeterli değildir.
Kateteri çıkarıp yerine antibiyotik emdirilmiş
kateter takmanın klinik önemi tartışmalıdır.
Kateter ucu kültürü (+) veya flebit, tromboz
veya pürülans varsa, yeni kateter yeni bir bölgeye yerleştirilmelidir.
Genel olarak koagülaz (-) stafilokokların çoğu metisiline dirençli
olup, kateter ilişkili kan akımı enfeksiyonunun en sık izole edilen
etkenidirler. Dolayısıyla ampirik tedavi stafilokokları içermelidir.
Vankomisin MIC değeri ≥
2 olan merkezlerdeki MRSA izolatlarında DAPTOMİSİN kullanılmalıdır. Bu,
özellikle metastatik enfeksiyon yokluğunda Vankomisinin klinik duyarsızlığı
durumlarında kullanılır.
LİNEZOLİD, CRBSI ampirik tedavisinde iyi bir
seçenek değildir.
Koagülaz (-) stafilokok ve MRSA için ilave
seçeneler; Linezolid, tedizolid, telavancin, dalbavancin, oritavancin,
ceftaroline, quinupristin-dalfopristin
Nötropeni veya sepsisli hastalarda CRBSI’dan
şüphelenildiğinde gram (-) basillere (psödomonas vs) karşı tedavi vermek uygundur.
Kateter ilişkili kandidemiden şüphelenmek için
septik hastada şu risk faktörleri aranır;
- TPN,
- Geniş spektrumlu AB’lerin uzamış kullanımı,
- Hematolojik malignite,
- Kemik iliği/Solid organ transplantasyonu,
- Femoral kateterizasyon, Mültiple bölgede kandida kolonizasyonu.
Kandidaya uygun ampirik tedavi echinokandin veya
azolleri içerir.
Flukonazol; eğer hasta son 3 ayda azol’e maruz
kalmamışsa ve C .rusei veya C.glabrata riski çok düşükse uygun seçenek
olabilir.
Kateteri çıkartmak mümkün değilse verilecek
antibiyotikler kolonize kateterden verilmelidir. Kateter multi-lümenliyse,
antibiyotik lümenlerden değişmeli olarak verilir. Yine de bu konuda henüz
literatür henüz yeterli değildir.
CRBSI’da destek tedavi olarak i.v. antibiyotik
verilmemelidir.
Koagülaz (-) stafilokoklar; hem CRBSI’ın en sık
nedeni, hem de bulaşın en sık etkenidir. Bu nedenle çeşitli alanlardan alınan
kan kültürlerinin (+) çıkması CRBSI için en iyi endikatördür.
Koagülaz (-) stafilokoklarda tedavi;
- Endovasküler bir teçhizat yok ise bazı otörler kateteri çektikten sonra ateş ve/veya bakteriyemi devam ediyorsa antibiyotik öneriyorlar.
- Endovasküler teçhizat varsa daha uzun antibiyotik gerekir, eğer enfektif endokardit dışlanmışsa 3 hafta tedavi verilir.
- Eğer kateter kurtarma gerekirse 10-14 günlük tedavi gerekir.
S.lugdunensis,
kateter ilişkili kan akımı enfeksiyonunun nadir ama sonuçları ciddi olabilen
bir nedenidir.
S.aureus
S.aureus’a
bağlı CRBSI’ın tedavisi;
·
Kateterin çekilip sistemik
antibiyotiğin verilmesinden ibarettir.
·
72 saat içerisinde kan kültüründe
üreme yoksa yeni kateter takılır.
·
Ampirik Vankomisin başlanır ve sonuç
MSSA gelir ise oksasilin veya nafsiline dönülür.
·
S.aureus bakteriyemili hasta da enfektif endokardit sıklığı %25-32
arasında değişmektedir. İlk 72 saatte tedaviyle ateşte gerileme varsa ve altta
da kalp hastalığı yoksa TEE gerekmez. Tersi durumda TEE endikedir. TEE
5.-7.günde planlanır.
S.aureus’un
hematojen komplikasyonları (Enfektif endokardit) için risk faktörleri;
·
Toplumdan kazanılmış enfeksiyon;
bakteriyeminin uzun süreli olduğunu düşündürür,
·
Prostetik intravasküler cihaz;
pacemaker ya da yakın zamanda vasküler greft,
·
Komorbid immün bozukluk durumları;
AİDS, KBY, immünsüpresif tedavi,
·
Endokardite predisapozan valvüler anormallik,
·
Diyaliz bağımlılığı,
·
Süpüratif tromboflebit,
·
Kateter çekiminde gecikme
S.aureus
hematojen komplikasyonu olan hastalar 4-6 hafta tedavi almalıdır.
S.aureus’un
hematojen komplikasyonu yoksa ≥ 14 günlük tedavi
önerilir.
Uygun antibiyotiği takiben 72 saat sonra kan
kültürü (+)’liği, S.aureus’un
hematojen komplikasyonları için prediktördür.
(+) kateter ucu kültürü ve (-) kan kültürü → sıkı izlem. Ancak 7 gün tedavi ver diyen de
var.
(+) kateter ucu kültürü ve (+) kan kültürü → CRBSI için tedavi
ver
(+) kateter ucu kültürü ve (-) kan kültürü, ama
enfeksiyonun klinik işaretleri var → CRBSI tedavisi
verilir.
S.aureus’a
bağlı CRBSI’da 4 hafta sistemik antibiyotik ile kombine Antibiyotik kilit
tedavisi uygulamasının başarı oranı düşüktür. Ancak kateter çıkarılmasının
Kontrendike olduğu durumlarda gündeme gelebilir. İmkan varsa kılavuzdan değişim
yapılabilir. Bazıları antibiyotik emdirilmiş kateter vs önerirlerse de bu konu
tartışmalıdır.
Enterokoklar
Enterokoklara bağlı CRBSI tedavisi genel
itibariyle kateteri çekmeyi ve de sistemik antibiyotik tedaviyi içerir.
Eğer giriş ve cep enfeksiyonu, süpüratif
tromboflebit, sepsis, endokardit, persistan bakteriyemi veya metastatik
enfeksiyon varsa kateter kurtarma denememelidir.
Enterokoklar için antibiyotik seçeneği AMPİSİLİN’dir.
Direnç varsa VANKOMİSİN kullanılmalıdır.
İkisine de direnç varsa LİNEZOLİD veya
DAPTOMİSİN; Antibiyotik duyarlılık sonuçlarına göre kullanılmalıdır.
Kombinasyon tedavisinin faydası tartışmalıdır.
Etken E.faecium
ise enfektif endokardit riski nispeten daha azdır.
Etken E.faecalis
ise enfektif endokardit riski nispeten daha fazladır.
Enterokokal CRBSI’de Antibiyotik tedavisi (Enfektif
endokardit ya da metastatik enfeksiyon olmadığı durumlarda) 7-14 gündür.
Gram
(-) çomaklarda
CRBSI tedavisi kateterin çekilip sistemik
antibiyotik verilmesidir.
Eğer giriş ve cep enfeksiyonu, süpüratif
tromboflebit, sepsis, endokardit, persistan bakteriyemi veya metastatik
enfeksiyon varsa kateter kurtarma denememelidir.
Multi Drug Rezistan Gram (-) enfeksiyonlar için
risk faktörleri olan kritik hastalarda KARBAPENEM’le AB tedavi önerilir. Alternatif
olarak da bazıları değişik sınıftan 2 adet Gram (-) etkinlikli antibiyotik
önerir.
Gram (-) çomaklara bağlı CRBSI’larda rutin
enfektif endokardit araştırması önerilmez.
Genel olarak (-) kan kültürünün elde edildiği
ilk gün 1. Gün kabul edilerek düz kateter enfeksiyonunun tedavisi 10-14 gün
arasındadır.
Kateter çekildikten 72 saat sonra bakteriyemisi
olan hastalarda tedavi genellikle 4-6 haftadır.
Mikrokok,
Corinobakterium ve Basillus için tek kültür yerine
2 kültür önerilir.
Mikrokok ve basillusların eradikasyonu zordur. Kateteri
çekmek gerekir. Bu iki etkenin tedavisi için VANKOMİSİN seçilmelidir.
Antibiyotik kilit; koagülaz (-) stafilokoklar
veya gram (-) organizmalarla CRBSI durumlarında; kateter çıkarılamıyorsa
sistemik Antibiyotiğe ek olarak kullanılabilir.
Antibiyotik kilit; ekstrealüminal enfeksiyonlara
uygulanamaz. S.aureus, P. aeruginoza, drug rezistan Gr(-) basiller
veya Candida sözkonusuysa uygulanamaz.
Giriş yeri (insersiyon) enfeksiyonları için
normalde ≤ 7 günlük tedavi yeterlidir.
Çıkış yeri enfeksiyonları için normalde ≤
7 günlük tedavi yeterlidir. Kültür sonuçlarına göre topikal antibiyotik de
tercih edilebilir.
- S.aureus için mupirosin
- Candida için ketokonazol veya lotrimin,
Tünel (Cep) enfeksiyonlarında klinik bulgular;
eritem, hassasiyet ve subkutanöz dokuda çıkış kısmından ≥
2 cm öteye uzanan endürasyondur.
Tromboflebit tedavisi; antimikrobiyal, ılık
ıslatma ve ekstremite elevasyonu.
Kateter enfeksiyonu tanısı ayrıca anlatılmıştır.
Takayasu arteriti klinik
Kateter enfeksiyonu tanısı ayrıca anlatılmıştır.
Takayasu arteriti klinik
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder