Bu Blogda Ara

16 Mayıs 2019 Perşembe

ÜREMİK HASTADA TROMBOSİT DİSFONKSİYONU




Kanama zamanı uzaması ile üremi arasında ilişki olduğu yeni bir bilgi değildir. KBY’lilerdeki kanama zamanı uzaması ile spontan kanama ya da işleme dayalı kanamadaki risk artışıyla ilişkili olduğunu kesin gösterebilen iyi çalışmalar ortada yoktur.
Aspirin kullanan üremik hastalar, aspirin kullanan KBY’si olmayan bireylere göre daha fazla bir kanama duyarlılığı gösterirler.
Kanama riskinin arttığı veya azaldığı spesifik bir BUN veya kreatinin düzeyi ortaya konulmuş değildir.
Üremik hastalarda PT, aPTT zamanı veya pıhtılaşma faktörlerinin düzeyinde herhangi bir anormallik rutinde yoktur. Bazı hastalar trombositopenik olabilirlerse de, bu, nadiren kanamaya yol açacak kadar ciddidir.
Üremik hastalarda bazı trombosit fonksiyonları bozuk olabilirler. Üremik disfonksiyone trombositlerdeki protein ekspresyonunda da anormallikle olabilir.
Üremik kanamanın nedenleri multifaktöriyeldir.  Hem trombosit fonsiyon bozukluğu hem de trombosit-endotel etkileşimi işin içinde olabilir. Trombosit fonksiyon bozukluğu (hem azalmış trombosit agregasyonu hem de trombosit adezyonunun bozulması)ana nedendir.  
Glikoprotein 2b/3a’nın vWF ve fibrinojen ile olan etkileşimleri trombosit adhezyonu ve agregasyonunada önemli bir rol oynamaktadır. Trombosit adhezivitesineki bozulma kısmen de olsa Glikoprotein 2b/3a’nın intresek bir bozukluğundan kaynaklanıyor olabilir.
Trombositin intrensek nedenlerinden kaynaklanan fonksiyon bozukluklarının diğer nedenleri arasında şunlar da vardır: trombositlerin alfa granüllerinden ADP ve seratonin salınımındaki bozulma, araşidonik asit yolağında arıza; azalmış trombosit tromboksan A2 oluşumu ve sitoskeletal montaj.  
Platelet dışı faktörler arasında ise şunlar vardır: üremik toksinler, anemi, artmış nitik oksit ve cGMP üretimleri, vWF’ün fonksiyonel anomalileri, azalmış trombosit üretimi ve trombosit ile endotelin anormal etkileşimleri.
Üremik toksinler
Üre trombosit için majör toksin değildir ve KBY’li hastalarda BUN ile kanama zamanı arasında korelasyon bulunmamaktadır.  Guaninosüksinik asit ve metilguanidin, üremik trombosit disfonksiyonununda potansiyel etkili olan maddeler olarak düşünülmektedir. Bu maddelerin yüksek miktarları anormal trombosit fonksiyonuyla neticelenmektedir. Görünüşe göre bu etki artmış nitrik oksit üzerinden olmaktadır.
Anemi
Anemiyi düzeltmek çoğu zaman trombosit fonksiyonlarını iyi etkiler.
NO
NO, endotelyum derivesi relaxing faktör, endotel hücresi ve trombositlerden üretilen bir trombosit agregasyon inhibitörüdür.
Üremik kanama tedavisinde başvurulan yöntemlerden birisi diyaliz tedavisidir. Gerek HD gerekse de periton diyalizi in vitro olarak kanama zamanını ve trombosit fonksiyonlarını ölçen diğer testleri hastaların 2/3’ünde normalleştirmektedir. Ancak diyalizin aktif kanamada ya da majör kanama riskinin azaltılmasındaki faydası tam bilinmemektedir. Yine de aktif kanaması olan üremik hastalarda diyaliz sıklıkla önerilmektedir.
Desmopressin (DDAVP) tedavisi en çok başvurulan akut tedavi aracıdır. İn vitro kanama zamanını ve platelet fonksiyon testlerini hastaların yarısında iyileştirmektedir. Toksisitesi azdır. Faktör 8/vWF mutimerlerinin endoteliyal hücrelerden serbestleşmesini arttırıyor gibi görünmektedir. İnvaziv işlemlerde ya da aktif üremik kanamadaki rolü henüz açık değildir. İntravenöz olarak 0,3 mcg/kg (50 mL SF içerisinde 15-30 dakikadan fazla sürede) ya da aynı dozda intranazal olarak verilebilir. Kanama zamanındaki düzelme 1 saatte başlarve tipik olarak 8 saatte sona erer. İkinci doz sonrası tipik olarak taşiflksi gelişir. Muhtemel sebebi Faktör 8/vWF mutimerlerinin endoteliyal hücrelerdeki depolarının azalmasıdır. İdrar miktarında azalma ve hiponatremi gelişimine neden olabilir. Nadiren trombotik olaylara yol açabilir.
Hemoglobin düzeyini 10 g/dL üzerine çıkartmak birçok hastada kanama zamanını azaltacaktır fakat aynen desmopressinde olduğu gibi aktif kanamalarda ya da majör kanama riskini azalttığına yönelik elde kesin veriler yoktur.
Kanamanın daha kronik kontrolünde östrojen kullanılabilir.
Kriyopresipitat bir başka ajandır.

30 Nisan 2019 Salı

ANTİFOSFOLİPİD SENDROMU VE BÖBREK



Antifosfolipid sendromu (APS), fosfolipidlere ya da anyonik fosfolipidlere bağlı plazma proteinlerine karşı oluşmuş antikorlardır. APS’li hastaların kliniğinde renal ve arteriyel trombozlar, tekrarlayan düşükler ve trombositopeni olabilir.
APS tipleri:
·         VDRL yalancı pozitifliği yapan antikorlar,
·         Lupus antikoagülanları,
·         Antikardiolipin antikorları (aCL),
·         Beta-2-glikoprotein 1’e karşı oluşan antikorlar
APS seyrinde hastaların neredeyse %25’inde renal tutulum izlenmektedir. APS’deki renal tutulum, renal damarların noninflamatuvar tutulumuyla karakterizedir. Bu glomerüler kapillerlerden ana renal arter ve venlere kadar geniş spektrumlu bir tutulumla karşımıza çıkabilir. Patolojik bulgular diğer trombotik mikroanjiopatilerdekini (TTP, HÜS) taklit eder.
Biyopsi yapılırsa glomerüler trombotik mikroanjiyopatinin bir sonucu olarak FSGS izlenebilir.
Glomerüllerde ve küçük arterlerde trombüsleri olan hastaların klinik bulguları değişkendir. Bazı hastalar asemptomatik, 2 g/gün altında proteinüri ve normal böbrek fonksiyonlarıyla karşımıza çıkabilirken; bazı hastalar ise nefrotik düzeyde proteinüriyle, aktif idrar sedimentiyle ve belirgin hipertansiyonla birlikte akut ya da subakut bir renal yetersizlik tablosuyla gelebilirler. Renal infarkta ve ani böğür ağrısına neden olabilecek büyük bir renal arter trombozu olabilir.
Trombüs dışında APS-ilişkili renal lezyonlar da gelişebilir (membranöz nefropati, minimal değişiklik hastalığı ve pauci-immün GN gibi).
SLE’li hastalarda ki APS’unda izole mikroanjiyopatik tromboz çok sık bir bulgu sayılmaz (biyopside yaklaşık %10 hastada glomerüler mikrotrombozlar ana histopatolojik bulgu olarak vardır), ancak varlığını ortaya koymak tedavi açısından önemlidir. Tedavisi immün-kompleks aracılı lupus nefritinde kullanılan immünsüpresif tedavilerden farklılık arz etmektedir.
SLE’li hastalarda ki APS’unda yüksek titrelerdeki IgG aPL ile korele olan laboratuvar özellikleri:
  • ØTrombositopeni
  • Ø  VDRL yalancı pozitifliği yapan antikorlar
  • Ø  Uzamış aPTT’dir

Pek çok çalışmada hemodiyaliz hastalarında aPL prevalansının yüksek olduğu ve bunun da artmış trombotik olaylarla ilişkili olduğu ortaya konulmuştur.
APS tedavisinde, uygun hastalarda antikoagülan tedavi planlanır. Katastrofik olgularda plazmaferez düşünülebilir.

26 Ocak 2019 Cumartesi

IMMÜNGLOBULİN G4 İLİŞKİLİ TUBÜLOİNTERSTİSYEL NEFRİT




IgG4 ilişkili TİN, IgG4 ilişkili böbrek hastalığının en sık ortaya çıkış şeklidir. Sıklıkl IgG4 ilişkili başka manifestasyonların varlığında tanı konulur. En sık beraber görülen ilişkili durumlar siyaloadenit, LAP, tip 1 O.İ. pankreatit ve dakriadenittir. Ancak görünürde başka bir IgG4 ilişkili manifestasyon yok ise tanı ancak gerileyen böbrek fonksiyonlarını aydınlatmak için yapılacak biyopsiyle konulabilir.
Hastaların neredeyse hepsinde IgG ve IgG4 konsantrasyonları artmış bulunur. %60 hasta ipokomplementemiyle beraberdir ve hastaların %32’sinde ANA (+) olarak tespit edilir. Periferal eozinofili hastaların %40’ında tespit edilir.
Radyolojik incelemelerde en sık gözlemleyeceğimiz ve sensitivitesi özellikte MR ve BT’de oldukça yüksek olan “multiple hipodens lezyonlar, diğer yanda da yanlışlıkla malignite tanısı alma potansiyelindedir ve eğer IgG4 ilişkili TİN akla gelmezse lüzumsuz bir nefrektomiyle karşılaşma olasılığımızı da arttırmaktadır.
Histopatolojk görünüm tipiktir. Fibrozisin eşlik ettiği plazma hücresinden zengin bir TİN ve sıklıkla eozinofil infiltrasyonu mevcuttur.  Bu durum tanıda ALTIN STANDARD olarak kabul edilir.
IgG4 ilişkili TİN’e bağlı gelişen fibrozis storiform özelliktedir ve diğer nedenlere bağlı gelişen fibrozislere göre daha ağır seyretmektedir.
IgG4 ilişkili böbrek hastalıklarınn önemli bir klinik özelliği olan “obliteratif flebit”, muhtemeldir ki böbrek biyopsi spesmenlerinde ven bulunmamasına bağlı olarak IgG4 ilişkili TİN’de daha nadirdir.
İmmünhistokimyasal boyamalarda interstisyel plazma IgG4+ hücreleri artmış olarak görülür ve hastaların %80’inde tübüler bazal membranda granüler IgG ve C3 depozitleri vardır; ancak bunların spesifitesi düşüktür. Elektron mikroskobunda immün kompleks depozitleri görülür.  IgG4’ün komplemanı aktive etme özelliği bulunmadığından IgG1 gibi diğer altsınıfların komplemanı aktive ettiği düşünülür.



7 Nisan 2018 Cumartesi

KRONİK HEPATİT B ENFEKSİYONUNDA EASL-2017 KILAVUZU'na Göre Tedavi Başlama & İzlem



Kronik HBV enfeksiyonu 5 fazda incelenebilir:
Faz 1: HBeAg-pozitif kronik enfeksiyon
Faz 2: HBeAg-pozitif kronik hepatit
Faz 3: HBeAg-negatif kronik enfeksiyon
Faz 4: HBeAg-negatif kronik hepatit
Faz 5: HBsAg-negatif kronik faz

KC hücre modellerinde, IRF3 aktivitesi ve böylece anti-virüs interferonların ekspresyonu yoluyla INTS10 geninin HBV klirensini arttırdığı yakın zamanda gösterildi. Bunun da persistan enfeksiyona yatkınlık oluşturduğu söylendi.
HBV enfeksiyonunun 5 fazı vardır ve ardışık olmak zorunluluğu da yoktur:
Faz 1
HBeAg-pozitif kronik enfeksiyon olarak bilinen ve daha önceleri immüntoleran faz denilen fazdır.
HBeAg (+), çok yüksek HBV-DNA düzeyleri ve ALT normal aralığın içindedir, üst limite yakın olabilir.
KC’de nekroinflamasyon veya fibrozis yoktur veya minimaldir. Fakat yüksek HBV-DNA seviyeleri ve klonal hepatosit ekspansiyonu, enfeksiyonun bu erken fazında devam eden bir hepatokarsinogenezin varlığını düşündürür.
Bu faz perinatal olarak enfekte olan bireylerde daha sıktır ve daha uzundur. Spontan HBeAg kaybolması oranı çok düşüktür.
Bu hastalar yüksek HBV-DNA düzeylerinden ötürü oldukça bulaştırıcıdırlar.
 Faz 2
HBeAg-pozitif kronik hepatitte karakteristik olarak HBeAg (+), yüksek HBV-DNA düzeyleri ve artmış ALT düzeyleri görülür.
KC’de orta ya da ağır düzeyde nekroinflamasyon ve hızlanmış progrese fibrozis vardır. Bu faz ilk fazı takiben yıllar içerisinde oluşabilir. Erişkin yaşlarda daha sıktır ve/veya daha hızlı olarak bu faza ulaşılır.
Bu fazda sonlanımlar değişkendir. Çoğu hasta HBeAg serokonversiyonunu yakalarlar ve HBV-DNA’ları baskılanır; böylece HBeAg-negatif faza girerler. Diğer bazı hastalar ise HBV’yi kontrol edemeyebilir ve yıllar sonra HBeAg-negatif kronik hepatite progrese olabilirler.
Faz 3
HBeAg-negatif kronik enfeksiyon, önceden inaktif taşıyıcı olarak adlandırılmaktaydı.
Bu fazda HBeAg’ine karşı antikorlar vardır (Anti-HBe). HBV-DNA tespit edilemez düzeyde veya düşük titrededir (<2000IU/L).  ALT düzeyi normal sınırlardadır. Bazı hastalarda >2000 IU/L düzeyinde HBV-DNA, normal ALT ile birlikte olabilir ve minimal nekroinflamatuvar aktivite ve hafif fibrozis olabilir.
Yıllık Spontan HBsAg kaybolma oranı olguların %1-3’üdür. Tipik olarak bu hastalarda serum  HBsAg düzeyleri düşük olma eğilimindedir (<1000 IU/L).
Faz 4
HBeAg-negatif kronik hepatit B; HBeAg’nin kaybolduğu ve Anti-HBe’nin ölçülebildiği, HBV-DNA’nın persistan veya dalgalanan şekilde orta ya da yüksek titrede pozitifliği (sıklıkla HBeAg (+) hastalardan daha az düzeydedir), ALT’nin persistan veya dalgalanan şekilde orta ya da yüksek seviyeleri ile karakterizedir.
KC histolojisi nekroinflamasyon ve fibrozisle uyumludur.
Bu faz Spontan remisyon oranlarının düşük olduğu bir fazdır.
Faz 5
HBsAg-negatif kronik faz.
HBsAg (-) ve Anti-HBcAg (+) vardır beraberinde anti-HBsAg olabilir ya da olmayabilir.
Okkült HBV enfeksiyonu olarak da adlandırılan bir fazdır.

Tedavi edilmemiş kronik HBV hastlarında - siroz dönüşümünün 5 yıllık kümülatif insidansı %8-20 arasındadır. Siroza ilerleyen bu hastlarda  5 yıllık kümülatif hepatik dekompansasyon riski %20‘dir. Sirozlu hastaların yıllık HCC geliştirme riski %2-5 gibidir. HBV geliştirme riski konakçıya ve/veya HBV’nin özelliklerine bağlı olarak bazı kişilerde daha fazla olabilmektedir.
Konakçıya ait faktrörler içerisinde: ileri yaş, erkek cinsiyet, siroz, kronik nekroinflamasyon, alkol kötüye kullanımı, Afrika kökeni, diğer hepatit virüsleriyle veya HİV’le kronik ko-enfeksiyonlar, diyabet veya metabolik sendrom, aktif tütün kullanımı, pozitif aile öyküsü vardır.
HBV’ye bağlı özellikler ise: Yüksek HBV-DNA düzeyleri, yüksek HBsAg düzeyleri, spesifik mutasyonlar vardır. Genotip C>B’dir.
PAGE-B, entecavir ve tenofovir tedavisi alan hastalarda, 5 yıllık HCC gelişimini predikte etmek için üretilmiş, platelet, yaş, cinsiyet gibi kolay elde edilebilir parametrelere dayanan yeni bir skorlama sistemidir. Avrupalı hastalarda başarılı bulunmaktadır.
Tedavi amaçları
Ø  HBV-DNA düzeylerinin uzun dönem baskılanması, güncel tedavi stratejilerinin ana amacını oluşturmaktadır (Kanıt düzeyi I, öneri derecesi 1).
Ø  Beraberinde anti-HBe serkonversiyonu olsun ya da olmasın,HBeAg (+) kronik HBV’li hastalarda  HBeAg  kaybının indüksiyonu değerli bir sonuçtur. Bu durum sıklıkla kronik HBV enfeksiyonunda parsiyel bir immünolojik kontrolü temsil eder (Kanıt düzeyi  II-1, öneri derecesi 1).
Ø  ALT düzeyinin normalizasyonu olarak tanımlanan bir biyolokimyasal yanıt eldesi ek bir sonlanım olarak düşünülür (Kanıt düzeyi II-1, öneri derecesi 1).
Ø  HBsAg kaybı, anti-HBs serokonversiyonuyla beraber ya da değil, optimal bir sonlanımdır. Bu, HBV replikasyonunun ve viralprotein ekspresyonunun derin süpresyonunu göstermektedir (Kanıt düzeyi II-1, öneri derecesi 1).
HBV replikasyon düzeyi, kronik HBV enfeksiyonunda, tek başına hastalık progresyonunu ve uzun dönem sonlanımları gösterebilen en güçlü prediktif biyomarker’dır.
HBeAG kaybı ya da serokonversiyonunun uzun ömürlü olup olmadığı ancak tedavinin kesilmesiyle anlaşılabilir. Tedavi kesildikten sonra tekrar HBeAg serokonversiyonu olabildiği gibi, HBeAg negatif kronik HBV ihtimali de vardır (Nükleos(t)id analoğula tedavi sonrasında bile). O nedenle o kadar da güvenilir bir sonlanım noktası olarak kabul edilmez.
HBsAg’in kaybolması, fonksiyonel kür olarak da tanımlanır ve  optimal tedavi sonlanımı olarak sunulursa da şu anki antiviral tedaviyle nadiren elde edilir. İmmün sistemi bozuk bazı hastalar dışında HbsAg’nin spontan serokonversiyonu ve inflamatuvar KC hadisesinin reaktivaasronu nadirdir. Yani HBsAG’in kaybolması aslında güvenli bir tedavi kesme imkanı sağlar. Ama bu HBV’nin eradike edilebildiği manasında değildir (cccDNA ve entegre HBV-DNA persistansı nedeniyle). Üstelik, HBsAg’nin kaybolmasının uzun dönem komplikasyonlara katkısı da henüz açık değildir. HCC ihtimali hala devam eder (%0,55). Risk, gençlerde ve fibrozisi olmayanlarda çok daha azdır.
Tedavi endikasyonları
HBeAg (+) ve HBeAg (-) hastalarda tedavi endikasyonları genellikle benzerdir.her iki durumda da ailede HCC veya ya da ekstrahepatik manifestasyonlar siroz öyküsü var ise tedavi endikasyonları tam olarak karşılanamamışsa bile tedavi edilebilir (Kanıt düzeyi III, öneri derecesi 2).
ALT düzeyi persistan olarak nrmal olan ve HBV-DNA düzeyleri yüksek olan HBeAg (+) hastalar, histolojik lezyonların ciddiyeti göz önüne alınmaksızın eğer 30 yaşından daha büyükseler tedavi için düşünülebilirler.
Ancak tedavi şartları esasen serum HBV-DNA düzeyleri, ALT düzeyleri ve biyopsi bulgularıyla değerlendirilmektedir.
Siroz gelişmemiş hastalar serum HBV-DNA düzeyleri > 2000 IU/L, serum ALT düzeyleri normalin üzerinde ve biyopside en azından orta düzeyde nekroinflamasyon ve/veya en azından orta düzeyde fibrozis var ise tedavi edilmelidirler (Kanıt düzeyi I, öneri derecesi 1).
Serum HBV-DNA düzeyleri > 20000 IU/L, serum ALT düzeyleri normal üst sınırın 2 katı üzerinde ise biyopsiye gerek olmadan tedavi başlatılabilir (Kanıt düzeyi II-1, öneri derecesi 1).
Serum HBV-DNA düzeyleri > 2000 IU/L üzerinde olan ve en azından orta düzey fibrozisi olan hastalarda, serum ALT düzeyleri normal olsa bile tedavi başlatılmalıdır. Biyopsi yapılamayan hastalarda fibrozisin noninvazif belirteçleri devreye sokulabilir.
 İzlem
Tedavi kriterlerini tam olarak karşılamayan 30 yaşından küçük hastalar 3-6 ayda bir izlenmelidir (Kanıt düzeyi II-2, öneri derecesi 1).
HBeAg (-) kronik HBV enfeksiyonlu olan ve HBV-DNA < 2000 IU/mL olan, tanı kriterlerini karşılamayan hastalar 6-12 ayda bir izlenmelidir (Kanıt düzeyi II-2, öneri derecesi 1). Bu tip hastalarda periyodik HBV-DNA tayini yapılması uygun olabilir (belki 2-3 yılda bir). HBsAg’nin niceliksel tayini, takip aralığını belirlemede faydalı olabilir.
Şöyle ki:
·         HBsAg<1000 IU/mL ise 12 ayda bir ALT; 3 yılda bir de HBV-DNA ve KC fibrozisi açısından değerlendirme yapılabilirken,
·         HBsAg1000 IU/mL ise 6 ayda bir ALT; en az 2 yılda bir de HBV-DNA ve KC fibrozisi açısından değerlendirme ,
Önerilebilir.

HBeAg (-) kronik HBV enfeksiyonlu olan ve HBV-DNA 2000 IU/mL olan, tanı kriterlerini karşılamayan hastalar ilk yıl 3 ayda bir, sonrasında ise 6 ayda bir izlenmelidir (Kanıt düzeyi III, öneri derecesi 1).
HBeAg (+) kronik HBV enfeksiyonlu olan ve tedavisiz izlenen hastaların en azından ilk 3 yıl ALT değişimleri 3 ayda bir takip edilmelidir.  Her 6 ayda bir HBV-DNA tayini yapılmalıdır ve 12 ayda bir de KC fibrozisi için bakılmalıdırlar. Daha sonrasındakiler ise bu fazdaki diğer hastalar gibi takip edilmelidirler.

2 Nisan 2018 Pazartesi

HEPATİT E VİRÜSÜ


İnkübasyon periyodu ortalama 40 gün kadardır.
Dünyadaki insanların 1/3’ünün HEV ile enfekte olduğu tahmin edilmektedir. Nadiren kronikleşir.
Akut fazda serumda ve dışkıda HEV RNA tespit edilebilir. Virusun fekal dökülmesi semptomların başlangıcından 1-2 hafta önce başlar ve 2-4 hafta sonrasına kadar devam eder.
HEV, gelişmekte olan ülkelerdeki genç erişkinlerin en sık görülen sporadik hepatitidir.
Aile-içi geçiş fazladır.
Maternal-neonatal geçiş gösterilmiştir.
Uzamış viremi ya da dışkıda virüs dökülmesi mutad değildir. Organ tx alıcılarında devam eden viral dökülme nadiren olabilir.
Gebelikteki artmış mortalite oranları T-helper cell tip 2 yanıtının ağırlık kazanmasıyla ilişkili olarak düşünülmektedir.  Gebe kadınların HEV enfeksiyonunda %10-20 arasında akut KC yetmezliği gelişebilir ve maternal ve fetal mortalite oranları yüksektir.
Hastalık çoğunlukla asemptomatik geçer. Ateş sık değilse de olabilir.
Ekstrahepatik bulgular HAV’dakilere benzerdir.
Hafif derecede hepatomegali ve hassasiyet olur.
Hastaların %15-20’sinde hafif splenomegali ve posteriyor servikal LAP bildirilmiştir.
HEV, altta bulunan kronik KC durumunda dekompansasyonu tetikleyebilir.
Gebelik ve HEV
-          Komplikasyonlar 2. ve 3. trimestirde olma eğilimindedir.
-          Maternal mortalite virüsün indüklerdiği akut KC yetmezliğine bağlıdır.
-          Fetal mortalite %50 civarındadır.
-          Anneden bebeğe geçiş %33-100 arasındadır.
-          Asemptomatik hastalarda emzirme güvenli olarak kabul edilir. Bununla beraber, yüksek viral yüklü akut hepatitli anneden emzirmek yerine mamayla beslemek daha güvenli olacaktır.
-          Ciddi hastalık Genotip 1’de tanımlanmıştır. Diğer genotiplerin gebelikteki ciddi hastalıkla ilişkisi bilinmemektedir.
Kronik HEV
HEV’le enfekte immünsüprese hastalarda tanımlanmıştır.
Kronik HEV Genotip 1 ve 2’de oluşmaz. Çoğunlukla Genotip 3 hastalardır. Genotip 4’te kronikleşme durumu bilinmemektedir. Genotip 1 ve 2’de epidemiler olabilir, Genotip 3 ve 4’te olmaz.

HEV replikasyonu üzerinde ilaçların etkileri araştırılma aşamasındadır. HEV replikasyonunu in vivo ve in vitro inhibe ettiği bilinen ilaçlar ribavirin ve pegile interferon-alfa’dır. Sofosfovir ve mikofenolik asit ise in vitro olarak inhibe eder, in vivo etkinlik ise henüz bilinmemektedir.
Diğer yandan, HEV replikasyonunu stimüle ettiği bilinen ilaçlar içerisinde everolimus, ve rapamisin gibi mTOR inhibitörleri ve de takrolimus, siklosporin gibi kalsinörin inhibitörleri vardır.
Kronik HEV enfeksiyonunda: persistan AST ve AST artışları vardır ve serum ve/veya feçeste en az 6 aydır devam eden HEV RNA varlığı vardır.
TANI
Erken safhada anti-HEV IgM ve anti-HEV IgG pozitif bulunur.
Anti-HEV IgM negatif hastalarda akut hepatiti tanımak için anti-HEV IgA faydalı olabilir.
Anti-HEV IgM, hastalığın pikinden sonra en az 6 ay persiste edebilir.
Anti-HEV IgG, kendini sınırlayan HEV enfeksiyonunda 20 ay kadar persiste edebilir.
Dışkıda veya serumda HEV RNA varlığı, enfeksiyonu doğrulamada faydalı olmaktaysa da kronik HEV şüphesi yoksa çok da gerekmeyebilir. Anti-HEV IgM’in spesifitesi düşük olduğundan akut hastalığı tanımak için HEV RNA gerekebilir.
Hızlı bir HEV testi tanıyı 1 saat içerisinde verebilmektedir. İki hızlı örneğin tanıyı verme duyarlılığı %93-96; özgüllüğü ise %100’dür.
TEDAVİ
Ağır kusmalar, sıvı elektrolit dengesizlikleri veya akut KC yetmezliği gelişmediği sürece ayaktan destekleyici tedavi tercih edilir.
Akut KC yetmezliği riski olan durumunda ribavirinin en az 3 aylık tedavisi tedavi seçeneğidir. Pegile interferon, ribavirinle sinerjistik etki gösterir. İkisi de gebede teratojeniteleri nedeniyle kontrendikedir.
2017 itibariyle akut hepatit için onaylanmış bir tedavi yoktur. Yine de, altta yatan KC hastalığı olanlarda olduğu gibi kötü prognoz ihtimali olan veya akut KC riski olan hastalarda ribavirinin yararlı etkileri olabilir.
Kronik HEV enfeksiyonunda immünsupresif ilaçlarda azatlıma gitmek tedavinin bir parçasıdır. Bu yapılamazsa 3 ay ribavirin veya pegile interferon alfa monoterapileri kullanılabilir. Relaps, bırakma, reenfeksiyon durumlarda tedavi süreleri daha da uzun olur.





28 Mart 2018 Çarşamba

HEPATİT A VİRÜS ENFEKSİYONU



İnkübasyon periyodu ortalama 30 gündür (1-50 gün).
HAV, genellikle, hastalık başlangıcından 1-2 hafta önce ve en az 1 hafta sonraya kadar enfekte bireyin dışkısıyla atılır. ALT yükselmesini takiben kısa sürede dışkıda görülebilmektedir.
Viremi genellikle kısa sürer ve 3 haftayı geçmez. Bazen 90 güne kadar çıkar.
Maternal/neonatal geçişle ilgili kanıt yoktur.
Altta yatan KC hastalığı olanlarda ve de ≥40 yaş olanlarda hastalık daha ciddi seyredebilir.
HAV hücresel reseptör 1 (HAVcr1), bir polimorfik varyanttır ve daha ağır hepatit riskiyle ilişkilidir.
Oral olarak alındıktan sonra HAV, portal dolaşımına girer ve bağırsak hücrelerinde replikasyondan sonra karaciğere ulaşır. Burada replikasyon devam eder ve feçese atılmadan önce safra yollarına ve intestinal lümene serbestleşir. KC hasarı konakçının immun yanıtı dolayısıyladır.
KLİNİK
Kendisini sınırlayan hastalık:
Asemptomatikten ölümcül akut KC hasarına kadar değişen ağırlıkta hastalık olabilir. Semptomatik hastalık olasılığı yaşla birlikte artar. Altı yaşından küçük çocuklar tipik olarak asemptomatiktirler. Bazı bireyler  1 veya daha fazla relaps yaşayabilirler. Akut viral hepatitlerde ateş mutad bir bulgu değildir, ama yine de olabilir.
Sarılık ortaya çıktıktan sonra prodromal bulgular silinir, ancak iştahsızlık, kırgınlık ve güçsüzlük persite edebilir.
Fizik muayenede hepatomegali ve hassasiyet bulunabilir.
Akut KC hastalığı,
Kolestatik hepatit, çok iyi prognozludur, genellikle spesifik bir tedaviye ihtiyaç duymadan tam rezolüsyon olur.
 Relapsing hepatit, hastalığın gözle görülür iyileşmesini takiben haftalar ve aylar içerisinde semptomların ve biyokimyasal anormalliklerin yeniden ortaya çıkması durumudur. IgM pozitif olarak bulunabilir ve dışkıda HAV tekrar görünür hale gelebilir. Multiple relapslar varlığında bile prognoz çok iyidir.
EKSTRAHEPATİK MANİFESTASYONLAR
 1.  Akut böbrek hasarı
2.   Hemofagositik  lenfohistiyositoz
3.   Pure red cell aplazi
4.   Kutanöz komponentli vaskülit
5.   Artrit
6.   Otoimmun hemolitik anemi
7.   Guillain-Barré  sendromu
8.   Perikardit
9.   Kriyoglobulinemi
10.   Miyelopati
11.   Mononeuritis
12.   Meningoensefalit
13.   Akut  Pankreatit
LABORATUVAR
En belirgin laboratuvar bulguları serum AST ve ALT seviyelerindeki belirgin artıştır (500-5000 U/L). ALT seviyesi genellikle AST seviyesinden daha yüksektir.
Serum bilirubin düzeyleri nadiren 10 mg/dL seviyesini geçer. Ağır geçen hastalık, akut KC hasarı ve kolestatik hepatitte ise bu değer aşılabilir.
Serum alkalen fosfataz düzeyi normal veya hafifçe artmış olabilir.
Serum protrombin zamanı normal ya da 1-3 saniye uzamış olabilir.
Serum albumin düzeyi normal veya hafif azalmış olabilir
Periferik kan sayımı normal veya hafif lökopenik olabilir. Lökopeniye rölatif lenfositoz eşlik edebilir ya da etmeyebilir.



23 Mart 2018 Cuma

5-HT4 RESEPTÖR AGONİSTLERİ VE KONSTİPASYON



5-HT4 reseptörleri GİS kanalı boyunca mevcutturlar. Birincil olarak düz kaslarda, enterokromaffin hücrelerde ve de miyenterik pleksusta yerleşiktirler. Agonistlerle stimüle edilince cAMP üretimini arttırırlar ve içlerinde asetilkolinin de bulunduğu birçok transmitter serbestleşir. Bilindiği üzere asetilkolin GİS’in majör eksitatör nörotransmitteridir. Bu mekanizmanın, 5-HT4 reseptör agonistlerinin prokinetik etkilerinin ana mekanizması olduğu düşünülmektedir.
Bu sınıftaki ilk ilaç, kardiyak aritmileri arttırdığı gerekçesiyle 2000 yılında piyasadan çekilen cisapride’dir.  Tegaserod (zamanında şahsıma firması tarafından ilaçla ilgili konuşma yapmam için teklif gelmişti) ise iskemik kardiyovasküler olayları nadiren de arttırdığı için 2007 yılında piyasadan çekildi. Ama bu ispatlanmadı.
Bunların handikapı selektivitelerinin yeterli olmamasıydı. hERG kanallarına affiniteleri vardı. hERG kanalı affinitesi düşük olanlar arasında günümüzde prucalopride, velusetrag (TD-5108) ve naronapride (ATI-7505) vardır.
PRUCALOPRİDE
Yüksek 5-HT4 reseptör selektivitesi olan bir dihydrobenzofurancarboxamide derivesidir. Eski versiyonlara göre anlamlı şekilde selektiftir. 5-HT3 reseptörleri, 5-HT1B/D, motilin ve kolesistokinin reseptörlerine veya hERG potasyum kanallarına terapötik dozlarda etkileşimlerinin önüne geçilmiştir. Antikolinerjik veya antikolinesteraz aktivitesinden yoksundur.
Prucalopride, GİS boyunca o yer alan 5-HT4 reseptörleriyle etkileşerek kolinerjik nöronlardan asetilkolin salınmasını sağlar. Asetilkolin, kolonun longitudinal kas tabakasında kasılmaya, sirküler kas tabakasında ise gevşemeye yol açar.
Prucalopride’in kısa dönemde (12 haftaya kadar) kronik konstipasyondaki etkinliği ortaya konulmuştur. Uzun dönem etkinliği konusunda ya da çocukta, yaşlıdaki güvenlik durumu henüz ortaya konabilmiş değildir.