Bu Blogda Ara

22 Ekim 2019 Salı

SİSTEMİK LUPUS ERTEMATOZUS İÇİN 2019 SKORLAMA SİSTEMİ


EULAR ve ACR’nin ANA pozitif olan hastalarda kullanım için 2019’da önerdiği sınıflama kriterleri kullanılarak oluşturulan skorlama yapabilmek için bazı önşartlar koşulmuştur:

  • Öncelikle ANA titrelerinin >1:80 olarak gösterilmesi gereklidir, aksi takdirde skorlama yapılmaz.
  • Eğer SLE’den daha uygun bir tanı sözkonusu ise kriterasyona geçilmemelidir.
  • Bir kriterin en az bir kez ortaya çıkması yeterlidir.
  • SLE olarak sınıflayabilmek için en az 1 klinik kriter ve 10 puan şartı sağlanmalıdır.
  • Kriterlerin eşzamanlı ortaya çıkmaları gerekli değildir.
  • Aynı başlık altındaki kriterlerlerden sadece en yüksek puanlısı skorlamaya dahil edilmelidir.




KLİNİK ALAN VE KRİTERLER
Değeri
İMMÜNOLOJİ ALANI VE KRİTERLER
Değeri
Konstitüsyonel
Ateş
2
Antifosfolipid antikorları
Anti-kardiolipin antikorları VEYA
Anti-beta-2 gliloprotein 1 Ab VEYA
Lupus antikoagülanı
2
Hematolojik
Lökopeni
Trombositopeni
Otoimmün hemoliz
3
4
4                
Kompleman proteinleri
Düşük C3 veya düşük C4 düzeyi
Düşük C3 ve düşük C4 düzeyi
3
4
Nöropsikiyatrik
Deliryum
Psikoz
Nöbet
2
3
5                
SLE spesifik antikorlar
Anti-dsDNA Ab veya
Anti-Smith Ab
6
Mukokutanöz
Skar brakmayan alopesi
Oral ülserler
Subakut kutanöz veya diskoid lupus
Akut kutanöz lupus

2
2
4

6


Serozal
Plevral veya perikardiyal effüzyon
Akut perikardit

5

6

Kas-iskelet sistemi
Eklem tutulumu
6
Renal
Proteinüri >0,5 g/24 saat
Biyopside klas 2 veya 5 lupus nefriti
Biyopside klas 3 veya 4 lupus nefriti

4

8

10

21 Ekim 2019 Pazartesi

2019 SLE KLASİFİKASYON KRİTERLERİ

2019 SLE skorlama sistemi

EULAR ve ACR’nin ANA pozitif olan hastalarda kullanım için 2019’da önerdiği sınıflama kriterleri aşağıdaki gibi özetlenebilir:


KRİTERLER
TANIMLAMALAR
ANA
Hep-2 hücrelerinde ≥1:80 pozitiflik
Ateş
>38,3 C
Lökopeni
WBC<4,0 x 109/L
Trombositopeni
<100 x 109/L
Otoimmün hemoliz
Hemolizin kanıtları: LDH, bilirubin yüksekliği; haptoglobin düşüklüğü; direkt Coombs testi pozitifliği
Deliryum

Psikoz
Halüsinasyon ve/veya delüsyonlar
Nöbetler
Primer generalize nöbet ya da parsiyel/fokal nöbet
Skar bırakmayan alopesi
Klinisyence gözlemlenen (lezyonun fotosu da dahil)
Oral ülserler
Klinisyence gözlemlenen (lezyonun fotosu da dahil)
Subakut kutanöz veya discoid lupus

Akut kutanöz lupus
Klinisyence gözlemlenen malar veya generalize makülopapüler raş. Eğer biyopsi yapıldıysa buna uygun bulgular
Plevral veya perikardiyal effüzyon
Görüntüleme yöntemleriyle görünmüş olan (USG, direk grafi, BT, MR)
Akut perikardit

Eklem tutulumu
2 veya daha fazla eklemde şişlik veya efüzyonla karakterize sinovit veya;
2 veya daha fazla eklemde hassasiyet ve en az yarım saat süren sabah katılığı
Proteinüri
>0,5 g/24 saat idrar veya buna denk spot idrar oranları
Biyopside klas 2 veya 5 lupus nefriti
2003 ISN/RPS sınıflamasına uygun
Biyopside klas 3 veya 4 lupus nefriti
2003 ISN/RPS sınıflamasına uygun
Antifosfolipid antikor pozitifliği
APS veya beta-2 gliloprotein 1 antikorları veya pozitif lupu antikoagülanı
Düşük C3 veya düşük C4 düzeyi

Düşük C3 ve düşük C4 düzeyi

Anti-dsDNA Ab veya anti-Sm Ab


























Bu kriterler bir skorlama sistemine oturtulmuştur (2019). Skorlama yapabilmek için bazı önşartlar koşulmuştur:
Öncelikle ANA titrelerinin >1:80 olarak gösterilmesi gereklidir, aksi takdirde skorlama yapılmaz.
Eğer SLE’den daha uygun bir tanı sözkonusu ise kriterasyona geçilmemelidir.
Bir kriterin en az bir kez ortaya çıkması yeterlidir.
SLE olarak sınıflayabilmek için en az 1 klinik kriter ve 10 puan şartı sağlanmalıdır.
Kriterlerin eşzamanlı ortaya çıkmaları gerekli değildir.
Aynı başlık altındaki kriterlerlerden sadece en yüksek puanlısı skorlamaya dahil edilmelidir.






16 Mayıs 2019 Perşembe

ÜREMİK HASTADA TROMBOSİT DİSFONKSİYONU




Kanama zamanı uzaması ile üremi arasında ilişki olduğu yeni bir bilgi değildir. KBY’lilerdeki kanama zamanı uzaması ile spontan kanama ya da işleme dayalı kanamadaki risk artışıyla ilişkili olduğunu kesin gösterebilen iyi çalışmalar ortada yoktur.
Aspirin kullanan üremik hastalar, aspirin kullanan KBY’si olmayan bireylere göre daha fazla bir kanama duyarlılığı gösterirler.
Kanama riskinin arttığı veya azaldığı spesifik bir BUN veya kreatinin düzeyi ortaya konulmuş değildir.
Üremik hastalarda PT, aPTT zamanı veya pıhtılaşma faktörlerinin düzeyinde herhangi bir anormallik rutinde yoktur. Bazı hastalar trombositopenik olabilirlerse de, bu, nadiren kanamaya yol açacak kadar ciddidir.
Üremik hastalarda bazı trombosit fonksiyonları bozuk olabilirler. Üremik disfonksiyone trombositlerdeki protein ekspresyonunda da anormallikle olabilir.
Üremik kanamanın nedenleri multifaktöriyeldir.  Hem trombosit fonsiyon bozukluğu hem de trombosit-endotel etkileşimi işin içinde olabilir. Trombosit fonksiyon bozukluğu (hem azalmış trombosit agregasyonu hem de trombosit adezyonunun bozulması)ana nedendir.  
Glikoprotein 2b/3a’nın vWF ve fibrinojen ile olan etkileşimleri trombosit adhezyonu ve agregasyonunada önemli bir rol oynamaktadır. Trombosit adhezivitesineki bozulma kısmen de olsa Glikoprotein 2b/3a’nın intresek bir bozukluğundan kaynaklanıyor olabilir.
Trombositin intrensek nedenlerinden kaynaklanan fonksiyon bozukluklarının diğer nedenleri arasında şunlar da vardır: trombositlerin alfa granüllerinden ADP ve seratonin salınımındaki bozulma, araşidonik asit yolağında arıza; azalmış trombosit tromboksan A2 oluşumu ve sitoskeletal montaj.  
Platelet dışı faktörler arasında ise şunlar vardır: üremik toksinler, anemi, artmış nitik oksit ve cGMP üretimleri, vWF’ün fonksiyonel anomalileri, azalmış trombosit üretimi ve trombosit ile endotelin anormal etkileşimleri.
Üremik toksinler
Üre trombosit için majör toksin değildir ve KBY’li hastalarda BUN ile kanama zamanı arasında korelasyon bulunmamaktadır.  Guaninosüksinik asit ve metilguanidin, üremik trombosit disfonksiyonununda potansiyel etkili olan maddeler olarak düşünülmektedir. Bu maddelerin yüksek miktarları anormal trombosit fonksiyonuyla neticelenmektedir. Görünüşe göre bu etki artmış nitrik oksit üzerinden olmaktadır.
Anemi
Anemiyi düzeltmek çoğu zaman trombosit fonksiyonlarını iyi etkiler.
NO
NO, endotelyum derivesi relaxing faktör, endotel hücresi ve trombositlerden üretilen bir trombosit agregasyon inhibitörüdür.
Üremik kanama tedavisinde başvurulan yöntemlerden birisi diyaliz tedavisidir. Gerek HD gerekse de periton diyalizi in vitro olarak kanama zamanını ve trombosit fonksiyonlarını ölçen diğer testleri hastaların 2/3’ünde normalleştirmektedir. Ancak diyalizin aktif kanamada ya da majör kanama riskinin azaltılmasındaki faydası tam bilinmemektedir. Yine de aktif kanaması olan üremik hastalarda diyaliz sıklıkla önerilmektedir.
Desmopressin (DDAVP) tedavisi en çok başvurulan akut tedavi aracıdır. İn vitro kanama zamanını ve platelet fonksiyon testlerini hastaların yarısında iyileştirmektedir. Toksisitesi azdır. Faktör 8/vWF mutimerlerinin endoteliyal hücrelerden serbestleşmesini arttırıyor gibi görünmektedir. İnvaziv işlemlerde ya da aktif üremik kanamadaki rolü henüz açık değildir. İntravenöz olarak 0,3 mcg/kg (50 mL SF içerisinde 15-30 dakikadan fazla sürede) ya da aynı dozda intranazal olarak verilebilir. Kanama zamanındaki düzelme 1 saatte başlarve tipik olarak 8 saatte sona erer. İkinci doz sonrası tipik olarak taşiflksi gelişir. Muhtemel sebebi Faktör 8/vWF mutimerlerinin endoteliyal hücrelerdeki depolarının azalmasıdır. İdrar miktarında azalma ve hiponatremi gelişimine neden olabilir. Nadiren trombotik olaylara yol açabilir.
Hemoglobin düzeyini 10 g/dL üzerine çıkartmak birçok hastada kanama zamanını azaltacaktır fakat aynen desmopressinde olduğu gibi aktif kanamalarda ya da majör kanama riskini azalttığına yönelik elde kesin veriler yoktur.
Kanamanın daha kronik kontrolünde östrojen kullanılabilir.
Kriyopresipitat bir başka ajandır.

30 Nisan 2019 Salı

ANTİFOSFOLİPİD SENDROMU VE BÖBREK



Antifosfolipid sendromu (APS), fosfolipidlere ya da anyonik fosfolipidlere bağlı plazma proteinlerine karşı oluşmuş antikorlardır. APS’li hastaların kliniğinde renal ve arteriyel trombozlar, tekrarlayan düşükler ve trombositopeni olabilir.
APS tipleri:
·         VDRL yalancı pozitifliği yapan antikorlar,
·         Lupus antikoagülanları,
·         Antikardiolipin antikorları (aCL),
·         Beta-2-glikoprotein 1’e karşı oluşan antikorlar
APS seyrinde hastaların neredeyse %25’inde renal tutulum izlenmektedir. APS’deki renal tutulum, renal damarların noninflamatuvar tutulumuyla karakterizedir. Bu glomerüler kapillerlerden ana renal arter ve venlere kadar geniş spektrumlu bir tutulumla karşımıza çıkabilir. Patolojik bulgular diğer trombotik mikroanjiopatilerdekini (TTP, HÜS) taklit eder.
Biyopsi yapılırsa glomerüler trombotik mikroanjiyopatinin bir sonucu olarak FSGS izlenebilir.
Glomerüllerde ve küçük arterlerde trombüsleri olan hastaların klinik bulguları değişkendir. Bazı hastalar asemptomatik, 2 g/gün altında proteinüri ve normal böbrek fonksiyonlarıyla karşımıza çıkabilirken; bazı hastalar ise nefrotik düzeyde proteinüriyle, aktif idrar sedimentiyle ve belirgin hipertansiyonla birlikte akut ya da subakut bir renal yetersizlik tablosuyla gelebilirler. Renal infarkta ve ani böğür ağrısına neden olabilecek büyük bir renal arter trombozu olabilir.
Trombüs dışında APS-ilişkili renal lezyonlar da gelişebilir (membranöz nefropati, minimal değişiklik hastalığı ve pauci-immün GN gibi).
SLE’li hastalarda ki APS’unda izole mikroanjiyopatik tromboz çok sık bir bulgu sayılmaz (biyopside yaklaşık %10 hastada glomerüler mikrotrombozlar ana histopatolojik bulgu olarak vardır), ancak varlığını ortaya koymak tedavi açısından önemlidir. Tedavisi immün-kompleks aracılı lupus nefritinde kullanılan immünsüpresif tedavilerden farklılık arz etmektedir.
SLE’li hastalarda ki APS’unda yüksek titrelerdeki IgG aPL ile korele olan laboratuvar özellikleri:
  • ØTrombositopeni
  • Ø  VDRL yalancı pozitifliği yapan antikorlar
  • Ø  Uzamış aPTT’dir

Pek çok çalışmada hemodiyaliz hastalarında aPL prevalansının yüksek olduğu ve bunun da artmış trombotik olaylarla ilişkili olduğu ortaya konulmuştur.
APS tedavisinde, uygun hastalarda antikoagülan tedavi planlanır. Katastrofik olgularda plazmaferez düşünülebilir.

26 Ocak 2019 Cumartesi

IMMÜNGLOBULİN G4 İLİŞKİLİ TUBÜLOİNTERSTİSYEL NEFRİT




IgG4 ilişkili TİN, IgG4 ilişkili böbrek hastalığının en sık ortaya çıkış şeklidir. Sıklıkl IgG4 ilişkili başka manifestasyonların varlığında tanı konulur. En sık beraber görülen ilişkili durumlar siyaloadenit, LAP, tip 1 O.İ. pankreatit ve dakriadenittir. Ancak görünürde başka bir IgG4 ilişkili manifestasyon yok ise tanı ancak gerileyen böbrek fonksiyonlarını aydınlatmak için yapılacak biyopsiyle konulabilir.
Hastaların neredeyse hepsinde IgG ve IgG4 konsantrasyonları artmış bulunur. %60 hasta ipokomplementemiyle beraberdir ve hastaların %32’sinde ANA (+) olarak tespit edilir. Periferal eozinofili hastaların %40’ında tespit edilir.
Radyolojik incelemelerde en sık gözlemleyeceğimiz ve sensitivitesi özellikte MR ve BT’de oldukça yüksek olan “multiple hipodens lezyonlar, diğer yanda da yanlışlıkla malignite tanısı alma potansiyelindedir ve eğer IgG4 ilişkili TİN akla gelmezse lüzumsuz bir nefrektomiyle karşılaşma olasılığımızı da arttırmaktadır.
Histopatolojk görünüm tipiktir. Fibrozisin eşlik ettiği plazma hücresinden zengin bir TİN ve sıklıkla eozinofil infiltrasyonu mevcuttur.  Bu durum tanıda ALTIN STANDARD olarak kabul edilir.
IgG4 ilişkili TİN’e bağlı gelişen fibrozis storiform özelliktedir ve diğer nedenlere bağlı gelişen fibrozislere göre daha ağır seyretmektedir.
IgG4 ilişkili böbrek hastalıklarınn önemli bir klinik özelliği olan “obliteratif flebit”, muhtemeldir ki böbrek biyopsi spesmenlerinde ven bulunmamasına bağlı olarak IgG4 ilişkili TİN’de daha nadirdir.
İmmünhistokimyasal boyamalarda interstisyel plazma IgG4+ hücreleri artmış olarak görülür ve hastaların %80’inde tübüler bazal membranda granüler IgG ve C3 depozitleri vardır; ancak bunların spesifitesi düşüktür. Elektron mikroskobunda immün kompleks depozitleri görülür.  IgG4’ün komplemanı aktive etme özelliği bulunmadığından IgG1 gibi diğer altsınıfların komplemanı aktive ettiği düşünülür.



7 Nisan 2018 Cumartesi

KRONİK HEPATİT B ENFEKSİYONUNDA EASL-2017 KILAVUZU'na Göre Tedavi Başlama & İzlem



Kronik HBV enfeksiyonu 5 fazda incelenebilir:
Faz 1: HBeAg-pozitif kronik enfeksiyon
Faz 2: HBeAg-pozitif kronik hepatit
Faz 3: HBeAg-negatif kronik enfeksiyon
Faz 4: HBeAg-negatif kronik hepatit
Faz 5: HBsAg-negatif kronik faz

KC hücre modellerinde, IRF3 aktivitesi ve böylece anti-virüs interferonların ekspresyonu yoluyla INTS10 geninin HBV klirensini arttırdığı yakın zamanda gösterildi. Bunun da persistan enfeksiyona yatkınlık oluşturduğu söylendi.
HBV enfeksiyonunun 5 fazı vardır ve ardışık olmak zorunluluğu da yoktur:
Faz 1
HBeAg-pozitif kronik enfeksiyon olarak bilinen ve daha önceleri immüntoleran faz denilen fazdır.
HBeAg (+), çok yüksek HBV-DNA düzeyleri ve ALT normal aralığın içindedir, üst limite yakın olabilir.
KC’de nekroinflamasyon veya fibrozis yoktur veya minimaldir. Fakat yüksek HBV-DNA seviyeleri ve klonal hepatosit ekspansiyonu, enfeksiyonun bu erken fazında devam eden bir hepatokarsinogenezin varlığını düşündürür.
Bu faz perinatal olarak enfekte olan bireylerde daha sıktır ve daha uzundur. Spontan HBeAg kaybolması oranı çok düşüktür.
Bu hastalar yüksek HBV-DNA düzeylerinden ötürü oldukça bulaştırıcıdırlar.
 Faz 2
HBeAg-pozitif kronik hepatitte karakteristik olarak HBeAg (+), yüksek HBV-DNA düzeyleri ve artmış ALT düzeyleri görülür.
KC’de orta ya da ağır düzeyde nekroinflamasyon ve hızlanmış progrese fibrozis vardır. Bu faz ilk fazı takiben yıllar içerisinde oluşabilir. Erişkin yaşlarda daha sıktır ve/veya daha hızlı olarak bu faza ulaşılır.
Bu fazda sonlanımlar değişkendir. Çoğu hasta HBeAg serokonversiyonunu yakalarlar ve HBV-DNA’ları baskılanır; böylece HBeAg-negatif faza girerler. Diğer bazı hastalar ise HBV’yi kontrol edemeyebilir ve yıllar sonra HBeAg-negatif kronik hepatite progrese olabilirler.
Faz 3
HBeAg-negatif kronik enfeksiyon, önceden inaktif taşıyıcı olarak adlandırılmaktaydı.
Bu fazda HBeAg’ine karşı antikorlar vardır (Anti-HBe). HBV-DNA tespit edilemez düzeyde veya düşük titrededir (<2000IU/L).  ALT düzeyi normal sınırlardadır. Bazı hastalarda >2000 IU/L düzeyinde HBV-DNA, normal ALT ile birlikte olabilir ve minimal nekroinflamatuvar aktivite ve hafif fibrozis olabilir.
Yıllık Spontan HBsAg kaybolma oranı olguların %1-3’üdür. Tipik olarak bu hastalarda serum  HBsAg düzeyleri düşük olma eğilimindedir (<1000 IU/L).
Faz 4
HBeAg-negatif kronik hepatit B; HBeAg’nin kaybolduğu ve Anti-HBe’nin ölçülebildiği, HBV-DNA’nın persistan veya dalgalanan şekilde orta ya da yüksek titrede pozitifliği (sıklıkla HBeAg (+) hastalardan daha az düzeydedir), ALT’nin persistan veya dalgalanan şekilde orta ya da yüksek seviyeleri ile karakterizedir.
KC histolojisi nekroinflamasyon ve fibrozisle uyumludur.
Bu faz Spontan remisyon oranlarının düşük olduğu bir fazdır.
Faz 5
HBsAg-negatif kronik faz.
HBsAg (-) ve Anti-HBcAg (+) vardır beraberinde anti-HBsAg olabilir ya da olmayabilir.
Okkült HBV enfeksiyonu olarak da adlandırılan bir fazdır.

Tedavi edilmemiş kronik HBV hastlarında - siroz dönüşümünün 5 yıllık kümülatif insidansı %8-20 arasındadır. Siroza ilerleyen bu hastlarda  5 yıllık kümülatif hepatik dekompansasyon riski %20‘dir. Sirozlu hastaların yıllık HCC geliştirme riski %2-5 gibidir. HBV geliştirme riski konakçıya ve/veya HBV’nin özelliklerine bağlı olarak bazı kişilerde daha fazla olabilmektedir.
Konakçıya ait faktrörler içerisinde: ileri yaş, erkek cinsiyet, siroz, kronik nekroinflamasyon, alkol kötüye kullanımı, Afrika kökeni, diğer hepatit virüsleriyle veya HİV’le kronik ko-enfeksiyonlar, diyabet veya metabolik sendrom, aktif tütün kullanımı, pozitif aile öyküsü vardır.
HBV’ye bağlı özellikler ise: Yüksek HBV-DNA düzeyleri, yüksek HBsAg düzeyleri, spesifik mutasyonlar vardır. Genotip C>B’dir.
PAGE-B, entecavir ve tenofovir tedavisi alan hastalarda, 5 yıllık HCC gelişimini predikte etmek için üretilmiş, platelet, yaş, cinsiyet gibi kolay elde edilebilir parametrelere dayanan yeni bir skorlama sistemidir. Avrupalı hastalarda başarılı bulunmaktadır.
Tedavi amaçları
Ø  HBV-DNA düzeylerinin uzun dönem baskılanması, güncel tedavi stratejilerinin ana amacını oluşturmaktadır (Kanıt düzeyi I, öneri derecesi 1).
Ø  Beraberinde anti-HBe serkonversiyonu olsun ya da olmasın,HBeAg (+) kronik HBV’li hastalarda  HBeAg  kaybının indüksiyonu değerli bir sonuçtur. Bu durum sıklıkla kronik HBV enfeksiyonunda parsiyel bir immünolojik kontrolü temsil eder (Kanıt düzeyi  II-1, öneri derecesi 1).
Ø  ALT düzeyinin normalizasyonu olarak tanımlanan bir biyolokimyasal yanıt eldesi ek bir sonlanım olarak düşünülür (Kanıt düzeyi II-1, öneri derecesi 1).
Ø  HBsAg kaybı, anti-HBs serokonversiyonuyla beraber ya da değil, optimal bir sonlanımdır. Bu, HBV replikasyonunun ve viralprotein ekspresyonunun derin süpresyonunu göstermektedir (Kanıt düzeyi II-1, öneri derecesi 1).
HBV replikasyon düzeyi, kronik HBV enfeksiyonunda, tek başına hastalık progresyonunu ve uzun dönem sonlanımları gösterebilen en güçlü prediktif biyomarker’dır.
HBeAG kaybı ya da serokonversiyonunun uzun ömürlü olup olmadığı ancak tedavinin kesilmesiyle anlaşılabilir. Tedavi kesildikten sonra tekrar HBeAg serokonversiyonu olabildiği gibi, HBeAg negatif kronik HBV ihtimali de vardır (Nükleos(t)id analoğula tedavi sonrasında bile). O nedenle o kadar da güvenilir bir sonlanım noktası olarak kabul edilmez.
HBsAg’in kaybolması, fonksiyonel kür olarak da tanımlanır ve  optimal tedavi sonlanımı olarak sunulursa da şu anki antiviral tedaviyle nadiren elde edilir. İmmün sistemi bozuk bazı hastalar dışında HbsAg’nin spontan serokonversiyonu ve inflamatuvar KC hadisesinin reaktivaasronu nadirdir. Yani HBsAG’in kaybolması aslında güvenli bir tedavi kesme imkanı sağlar. Ama bu HBV’nin eradike edilebildiği manasında değildir (cccDNA ve entegre HBV-DNA persistansı nedeniyle). Üstelik, HBsAg’nin kaybolmasının uzun dönem komplikasyonlara katkısı da henüz açık değildir. HCC ihtimali hala devam eder (%0,55). Risk, gençlerde ve fibrozisi olmayanlarda çok daha azdır.
Tedavi endikasyonları
HBeAg (+) ve HBeAg (-) hastalarda tedavi endikasyonları genellikle benzerdir.her iki durumda da ailede HCC veya ya da ekstrahepatik manifestasyonlar siroz öyküsü var ise tedavi endikasyonları tam olarak karşılanamamışsa bile tedavi edilebilir (Kanıt düzeyi III, öneri derecesi 2).
ALT düzeyi persistan olarak nrmal olan ve HBV-DNA düzeyleri yüksek olan HBeAg (+) hastalar, histolojik lezyonların ciddiyeti göz önüne alınmaksızın eğer 30 yaşından daha büyükseler tedavi için düşünülebilirler.
Ancak tedavi şartları esasen serum HBV-DNA düzeyleri, ALT düzeyleri ve biyopsi bulgularıyla değerlendirilmektedir.
Siroz gelişmemiş hastalar serum HBV-DNA düzeyleri > 2000 IU/L, serum ALT düzeyleri normalin üzerinde ve biyopside en azından orta düzeyde nekroinflamasyon ve/veya en azından orta düzeyde fibrozis var ise tedavi edilmelidirler (Kanıt düzeyi I, öneri derecesi 1).
Serum HBV-DNA düzeyleri > 20000 IU/L, serum ALT düzeyleri normal üst sınırın 2 katı üzerinde ise biyopsiye gerek olmadan tedavi başlatılabilir (Kanıt düzeyi II-1, öneri derecesi 1).
Serum HBV-DNA düzeyleri > 2000 IU/L üzerinde olan ve en azından orta düzey fibrozisi olan hastalarda, serum ALT düzeyleri normal olsa bile tedavi başlatılmalıdır. Biyopsi yapılamayan hastalarda fibrozisin noninvazif belirteçleri devreye sokulabilir.
 İzlem
Tedavi kriterlerini tam olarak karşılamayan 30 yaşından küçük hastalar 3-6 ayda bir izlenmelidir (Kanıt düzeyi II-2, öneri derecesi 1).
HBeAg (-) kronik HBV enfeksiyonlu olan ve HBV-DNA < 2000 IU/mL olan, tanı kriterlerini karşılamayan hastalar 6-12 ayda bir izlenmelidir (Kanıt düzeyi II-2, öneri derecesi 1). Bu tip hastalarda periyodik HBV-DNA tayini yapılması uygun olabilir (belki 2-3 yılda bir). HBsAg’nin niceliksel tayini, takip aralığını belirlemede faydalı olabilir.
Şöyle ki:
·         HBsAg<1000 IU/mL ise 12 ayda bir ALT; 3 yılda bir de HBV-DNA ve KC fibrozisi açısından değerlendirme yapılabilirken,
·         HBsAg1000 IU/mL ise 6 ayda bir ALT; en az 2 yılda bir de HBV-DNA ve KC fibrozisi açısından değerlendirme ,
Önerilebilir.

HBeAg (-) kronik HBV enfeksiyonlu olan ve HBV-DNA 2000 IU/mL olan, tanı kriterlerini karşılamayan hastalar ilk yıl 3 ayda bir, sonrasında ise 6 ayda bir izlenmelidir (Kanıt düzeyi III, öneri derecesi 1).
HBeAg (+) kronik HBV enfeksiyonlu olan ve tedavisiz izlenen hastaların en azından ilk 3 yıl ALT değişimleri 3 ayda bir takip edilmelidir.  Her 6 ayda bir HBV-DNA tayini yapılmalıdır ve 12 ayda bir de KC fibrozisi için bakılmalıdırlar. Daha sonrasındakiler ise bu fazdaki diğer hastalar gibi takip edilmelidirler.