Bu Blogda Ara

12 Eylül 2017 Salı

AKUT KOLANJİT



Klasik olarak ağrı, ateş, sarılık üçlemesiyle (charcot triadı) karakterize bir sendrom olarak ortaya çıkar. Akut kolanjit esas olarak biliyer yolda stazı olan bir hastada bakteriyel enfeksiyon sonucu gelişir.  Bakterinin ana kaynağı duodenumdan asendan yayılım olsa da sık olmayarak portal venden hematojen yayılım da olabilir.
Safra kanalı stendi olmayan hastalarda en sık biliyer tıkanma nedenleri: primer safra taşları, benign stenoz ve malignitedir. Ayrıca stend yerleştirme işi de akut kolanjite neden olan bir durumdur.
 Kolanjit yapabilen bakterilerin bazı özellikleri arasında:
·         E.coli’nin taş veya stend gibi yabancı yüzeylere tutunmasını sağlayan eksternal pilisi,
·         Bakterilerin kendilerini konakçı savunmalarından korumasına yarayan eksopolisakkaritlerden muhteva bir glikokaliks matriks üretmeleri, vardır.
Kültürler %90 hastada pozitiftir. Gram (-) ve pozitif karışık bir üreme daha fazla görülür. İzole edilen bakterilerin çoğunluğu kolonik menşeilidir.
E.coli en sık olanıdır (%25-50)ve bunu Klebsiella pnömoni (%15-20) ve Enterobakter türleri (%5-10) izlemektedir. En sık gram negatif etken ise Enterokok (%10-20) türleridir.
Karışık enfeksiyonun bir parçası olarak Bakteriodes ve Clostridia gibi anaerob bakteriler genellikle mevcutturlar. Bunlar nadiren tek başlarına enfeksiyon nedeni olarak suçlanırlar ve aslında akut kolanjite katkıları da açık değildir.
KLİNİK
 Akut kolanjitte izlenebilen en sık semptomlar ateş ve abdominal ağrıdır ki hastaların takriben %80 kadarında bulunur.
Klasik olarak ağrı, ateş, sarılık üçlemesiyle (charcot triadı) gelen hasta oranı sadece %50-75 civarındadır.
Süpüratif kolanjit durumunda konfüzyon ve hipotansiyon izlenilebilir. Sarılık hastaların %60-70’inde vardır.
Ağrı, ateş, sarılık + konfüzyon + hipotansiyon Reynold Pentadını oluşturur.
Reynold pentadı anlamlı mortalite ve morbiditeyle ilişkilidir.
Yaşlı veya Glukokortikoid kullanan hastalarda tek belirti hipotansiyon olabilir.
LABORATUVAR
Tipik olarak nötrofil hakimiyeti olan lökositoz izlenir.
Karaciğer fonksiyon testlerinde kolestatik patern izlenir (ALP, GGT, Bilirubin yüksekliği). Bununla beraber aminotransferazların 2000 IU/L’ye değin yükselebildiği akut hepatik nekroz paterni de izlenebilir ki akla karaciğer içerisinde mikroabselerin oluşumunu getirmelidir.
Serum amizlazında 2-3 kat artış, eşlik eden bir pankreatiti akla getirmelidir.
TANI
2013 yılında yayınlanan Tokyo kılavuzuna göre tanıdan şüphe etmek için:
·         Ateş ve/veya sarsıcı titremeler
·         İnflamatuvar bir yanıta ait Laboratuvar delilleri (lökositoz, CRP artışı vb)
ve aşağıdakilerden 1 tanesi:
·         Sarılık
·         Anormal KCFT (ALP, GGT, ALT, AST) yükseklikleri
Eğer bu kriterlerle şüphe edilen kriterlere şunlar da eklenmişse tanı kesindir:
·         Görüntülemede biliyer dilatasyon
·         Görüntülemede etiyolojiye ait bir kanıt (darlık, taş, stend gibi) olması
Kan kültürleri, stend kültürleri, vs yardımdıcıdır.
Abdominal USG safra kanallarındaki küçük taşları göstermede zorlanabilir. Ya da olay akuttur ve henüz safra yollarını dilate edecek kadar safra birikimi olamamış olabilir. Bu durumda MRCP tanı için iyi bir seçenektir. Kalp içi cihaz gibi MRCP’ye imkan vermeyen anormal KCFT’li hastalarda hastalarda ERCP yapılabilir. KCFT normal ya da hasta gebe veya ERCP için başka bir manisi varsa safra yolları tıkanıklığını görüntülemek için endoskopik USG yapılabilir.
TEDAVİ
ANTİBİYOTERAPİ: Neyle başlanacağı konusunda bir konsensus yoktur. Tipik olarak geniş spektrumlularla başlanılmaktadır. Genelde 7-10 günlük rejimler tercih edilmektedir.
BİLİYER DRENAJ: Taş tahliyesiyle ve/veya stend yerleştirilmesiyle birlikte endoskopik sfinkterotomi bu amaçla uygulanan yöntemlerdir. Başarısızlık durumunda ya da uygun olmadığı durumlarda PTK veya açık cerrahi dekompresyon gündeme gelebilir.
Akut kolanjitli hastaların %70-80’i konzervastif tedaviyle beraber uygulanacak olan antibiyoterapiye yanıt verirler. Hastalar mümkün olan en kısa sürede biliyer drenajı sağlanmalıdır ancak hasta antibiyoterapiye iyi yanıt veriyorsa ERCP için elektif koşulları beklemek (24-48saat) mantıklı olabilir. Eğer ERCP geciktirildi ve hasta antibiyotiğe yeterli yanıt vermediyse acil biliyer dekompresyon yapılmalıdır.
Akut süpüratif kolanjit risk faktörleri içerisinde impakte safra taşları, aktif tütün kullanıcılığı, >70 yaş üzeri hasta ve safra kesesinde ilave taşların varlığı vardır.
Acil biliyer dekompresyon şu durumlarda endikedir: persistan karın ağrısı, uygun resusitasyona rağmen hipotansiyon, 39C üzerinde ateş, mental konfüzyon
ERCP: ortak safra kanalı taşlarının %90-95’i sfinkterotomi neticesinde temizlenebilir. Boyutu 2 cm’yi geçen taşlarda kırmak için litotripsi gerekebilir.
PTK: ERCP mümkün omuyorsa gündeme gelir.


8 Eylül 2017 Cuma

PAROKSİSMAL SOĞUK HEMOGLOBİNÜRİSİ

Paroksismal soğuk hemoglobinürisindeki antikor soğukta reaksiyon veren bir IgG’dir. Daima poliklonaldir.
Sogukta reaksiyon veren IgM ‘ye benzer şekilde kolayca komplemana bağlanırlarken, soğukta reaksiyon veren IgM’nin aksine eritrosit aglütinasyonu yapmazlar .
Paroksismal soğuk hemoglobinürisindeki mekanizma soğuk aglütinin hastalığındakine benzer şekildedir. Kan perifere doğru gidince soğur ve antikor ve komplemanların ilk iki komponenti eritrosit yüzeyine yapışır. Kompleman kaskadı ancak eritrosit daha sonra 37 ° C'ye ısıtıldığında tamamlanır. İntravasküler Hemoliz olur.
Paroksismal soğuk hemoglobinürisindeki antikorla etkileşen antijen bir polisakkarit olan P antijenidir. P antijeni genellikle eritrosit yüzeyindeki bir seramid parçaya bağlıdır. Bu antijen hemen daima hemolize neden olur. Bunun istisnaları çok nadirdir (P antijeninin olmadığı pp veya Tj(a) fenotipi)
P antijeninin yapısı Parvovirüs B19’un bağlanmasına da uygundur.
Paroksismal soğuk hemoglobinürisindeki bazı antikorlar anti-i veya anti-Pr spesifik de olabilir.
Çocukluk çağında Paroksismal soğuk hemoglobinürisi çoğunlukla viral bir enfeksiyonu takiben ortaya çıkar (daha çok da varicella). Mycoplasma pneumoniae gibi enfeksiyonları takiben de çıkabilir. Kızamık aşısını takiben de çıkabilir.
Erişkinlerde ise Paroksismal soğuk hemoglobinürisi daha çok otoimmün bir hastalık olarak bilinir. Erişkin form daha kroniktir ve yıllara yayılabilir.
KLİNİK
Paroksismal soğuk hemoglobinürisindeki klinik gidiş sıcak antikor hemolitik anemi ve ITP’dekini andırmaktadır.
Febril hastalığı takiben 7-10 gün içerisinde antikorlar ortaya çıkar ve 6-12 hafta kalırlar. Hemolitik reaksiyona neden olur ve soğuğa maruziyet sonrası dakikalar – saatler içerisinde tipik koyu idrarla (hemoglobinüri) kendini gösterir. Soğuk maruziyeti sonlandığında Hemoliz sonlanır.
Sırt ve bel ağrısı, abdominal kramplar, titreme ve ateş gibi konstitusyonel semptomlar da mevcut olabilir. Çocuklarda nadir bir durum olarak akut böbrek yetmezliği tanımlanmıştır. Reynaud fenomeni ve ürtiker olabilir.
LABOTARUVAR
Hastaların büyük çoğunluğunda intravasküler hemolize ait sarılık, hemosiderinüri, LDH yüksekliği, haptoglobin düşüklüğü, indirek bilirubin yüksekliği, serum komleman düzeylerinde azalma gibi Laboratuvar bulgularına rastlanır.
Aneminin derecesi değişkendir ve antikor titrelerine, antikorun termal amplitüdüne, soğuk ortama maruz kalma durumuna ve hastanın yaşına bağlıdır.
Hemolitik epizotta Anti-C3 kullanılarak yapılan direk Coombs testi pozitiftir. IgG ile yapılan direk Coombs testi ise negatif bulunur.  Ciddi hemolitik krizler esnasında nötropeni görülebilir.
TANI
Tanı aşağıda sayılanların hepsinin var olmasını gerektirmektedir:
·         Tipik olarak soğuğa maruziyeti takiben ortaya çıkan intravasküler Hemoliz
·         Kırmızı hücrelerle soğukta reaksiyon veren, yeniden ısınırken hemoliz yapan ancak 37C’de reaksiyon vermeyen IgG yapısındaki antikorların invitro olarak gösterilmesi (Donath-Landsteiner antikoru)
·         Kompleman için pozitif olan ancak IgG için negatif olan bir Coombs testi
TEDAVİ
Akut epizot
Çocuklarda destekleyici tedaviyle genellikle birkaç haftada hastalık iyileşir. Hasta sıcak tutulmalıdır. Anemi açısından sıkça kan tahlili bakılmalıdır.
Glukokortikoid kullanımının faydaları konusunda geniş veriler olmasa da hayatı tehdit edici durumlarda kullanılması daha uygun olabilir.
Eculizumab, teorik olarak hemolizi durdurabilirse de verileri henüz yoktur.
Kronik epizot
Paroksismal soğuk hemoglobinürisindeki antikorlar IgG yapısında olduklarından, Glukokortikoid kullanımı antikor yapımını ve/veya kompleman reseptör aracılı fagositozu azaltabilir. Kanıtı için yeterli veri yoktur.
Sık transfüzyonlar gerekebilir.
Glukokortikoidler yetersiz kalırsa siklofosfamid (100 mg/gün) veya azatiopirin (100 mg/gün) denenebilir.
Rituximab bir hastada başarıyla uygulanmıştır. Eculizumab ise 1 hastada denenmiş ancak başarısız olmuştur.

Splenektomi gereksizdir. Dalağın patogeneze katkısı yoktur.

6 Eylül 2017 Çarşamba

MİKSÖDEM KOMASI


Günümüzde artık daha az rastlanan, hipotiroidizmin neden olduğu mental durum bozulması, hipotermi ve organ fonksiyonlarındaki yavaşlamaya bağlı diğer semptomların ortaya çıktığı acil bir durumdur. Mortalitesi yüksektir.
Tedavisi klinik şüpheye dayalı başlatılmalıdır. Operasyon skarı, RAİ tedavisi öyküsü, yakınlarından alınacak bilgiler tedaviyi başlatmak için önemli ipuçları sağlayabilir.
Yaşlı kadınlar daha fazla etkileniyor gibi görünmektedirler.
Miksödem koması uzun süreli ağır hipotiroidik hastalarda ortaya çıkabileceği gibi kötü kontrollü hipotiroidik hastalarda duruma akut bir hadisenin eklenmesi neticesinde de ortaya çıkabilmektedir. Kronik otoimmün tiroidit, post ablatif hipotiroidizm vs diğer durumlardır.
KLİNİK
Bozulmuş mental durum ve hipotermi ana bulgularsa da beraberinde sıklıkla bradikardi, hiponatremi, hipoglisemi, hipotansiyon ve presipite eden bir hastalık bulunabilir.
Ellerde ve yüzde yumuşaklık, kalınlaşmış burun, şiş dudaklar ve büyümüş bir dil, deri ve diğer dokularda miksödem diye tabir edilen albümin ve müsinin anormal depolanmasına bağlı gode bırakmayan ödeme ikincil olarak ortaya çıkabilir.
Presipite eden enfeksiyon düşünüldüğünde hastaların gerekli febril yanıtı veremiyor olabileceği akıldan çıkarılmamalıdır.
Hastalar çoğunlukla komada değildir, bilinç değişikliklerinin değişik düzeylerindedirler. Tedavi edilmeyen hastalar komaya ilerleyeceklerdir. Fokal ya da generalize nöbetler ortaya çıkabilir. Bunlar eşlik edebilen hiponatremiye sekonder de olabilir. BOS’ta proteinin ılımlı olarak yükselmesi görülebilir (<100 mg/dL).
Hiponatremi hastaların yaklaşık yarısında görülebilir.
TANI
İstenilecek testler TSH, ST4 ve kortizoldür. Hastalarda sekonder adrenal yetersizliği olabileceği akıldan çıkarılmamalıdır. sT4 düzeyleri genellikle düşüktür. TSH ise etiyolojiye dayalı olarak yüksek (primer hipotiroidizm);  normal ya da düşük (sekonder hipotiroidizm) olabilir.
TEDAVİ
Tek başına T4 yerine T4 ve T3 kombinasyonu önerilir. Optimal tiroid hormon tedavisi tartışmalıdır. Yeterli çalışma yoktur. Bazıları tek başına T3 verilmesini de savunmaktadır.
Monitörizasyon için 1-2 günde bir serum T4 (veya sT4) ve T3 ölçümü önerilir. Verilişi takiben serum T3 seviyeleri ilk 1 saatte referans değerlerin üzerine çıkabileceğinden bu süre geçmeden ölçüm yapmak daha uygun olmayacaktır.
Adrenal yetersizlik ekarte edilene kadar hastalar stres dozunda glukokortikoidle (100 mg hidrokortizon 8 saatte 1)tedavi edilmelidir.







MYCOPLASMA PNEUMONİAE ENFEKSİYONU


Mycoplasma’lar, doğada kendi başına yaşamını devam ettirebilen en küçük organizmalardır. Mycoplasma pneumoniae çoğunlukla USYE sebebiyse de pnömoni de yapabilirler. Yüzyirmiyi aşkım Mycoplasma türü içerisinde hastalık yaptığı iyi tanımlanan 4 tür ayırt edilmiştir. Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, ureaplasma urealyticum.
Sonradan bunlara Mycoplasma amphoriforme de katılmıştır.
Hücre duvarı yoktur, dolayısıyla gram boyamasıyla gösterilemezler. Aerobik veya anaerobik ortamlarda üreyebilirler. İzolasyonu Laboratuvar ortamında sağlamak her zaman mümkün olamayabilir. 
Mycoplasma pneumoniae çoğunlukla flamentöz yapıda bulunur ve adherens proteinleri çoğunlukla respiratuvar epitele tutunur. Birkez tutununca Mycoplasma pneumoniae, epitel hücrelerinde ve onların siliyalarında hasarlanmaya neden olan hidrojen peroksit ve süperoksit üretir. Ancak Mycoplasma pneumoniae enfeksiyonunun birçok özelliği direk hasardan ziyade immün mekanizmalarla ilişkili olarak düşünülmektedir.
İlaveten, Mycoplasma pneumoniae’nin glikolipid antijenlerine karşı oluşan antikorların  (soğuk aglütinin fenomeninde olduğu gibi) beyin hücreleri ve eritrositlerle kros-reaksiyon gösteren otoantikorlar olabileceği düşünülmektedir.
Mycoplasma pneumoniae, damlacık yoluyla enfeksiyon yapar. İnkübasyon periyodu ortalama 2-3 hafta kadardır. Güz ve kış aylarında daha yoğundur. Kışlalarda, aile içinde, bakımevlerinde ve toplumda salgınlara neden olabilirler.
Mycoplasma pneumoniae enfeksiyonları her yaşta olabilirse de okul çağındakilerde, askerlik çağındakilerde ve yüksekokul dönemlerinde daha sık izlenmektedir.
Mycoplasma pneumoniae enfeksiyonlarının çoğu asemptomatiktir. Semptomlar varsa hastaya göre değişkenlik gösterir.  Hastalık kademeli olarak başlar ve baş ağrısı, halsizlik ve düşük düzey ateşle takdim olur. Titreme sıktır.
SOLUNUM YOLLARI HASTALIĞI
Mycoplasma pneumoniae’ya bağlı solunum yolu enfeksiyonu geçirenlerin çoğunluğu pnömoni geçirmezler.
Mycoplasma pneumoniae’ya bağlı gelişen öksürük aralıksızdır ve nonprodüktif karakterden hafifçe prodüktif karaktere kadar değişen düzeylerde olabilir. İlerledikçe balgamda renk değişikliği görülebilir.
Wheesing (çok sık değildir) ve dispne de meydana gelebilir. Farenjit, rinore ve kulak ağrısı da görülebilir.
Erken evre hastalıkta pnömoni bulunsa dahi oskültasyonda bir şey duyulmayabilir. İlerledikçe raller, Wheesing duyulmaya başlanabilir. Sinüs hassasiyeti, posteriyor farinksin veya timpanik zarın hafif eritemli olması ve belirgin olmayan servikal adenopati diğer bulgular arasındadır. Pnömonisi olan hastaların %15-20’sinde plevral effüzyon oluşabilir. Öksürüğe balı göğüs ağrısı olabilir.
Mycoplasma pneumoniae’ya bağlı pnömoni geçiren hastaların çoğu hafif ve kendi kendini sınırlayıcı karakterdeyse de fulminan vakalar da gelişmiştir.
EKSTRAPULMONER HASTALIK
Hastalık süreci içerisinde eritrosit membranı üzerindeki I antijenine karşı oluşan IgM antikorları görünür hale gelir ve hastaların %60’ında soğuk aglütinin reaksiyonu yanıtı meydana getirir. Hemoliz ciddi boyutlarda da olabilirse de, özellikle orak hücre hastalığı olanlarda, genellikle klinik olarak anlamlı olmaz.
Deri bulguları eritematöz makülopapüler veya veziküler döküntülerden Steven-Johnson sendromuna kadar uzanabilir. Mycoplasma pneumoniae, Steven-Johnson sendromunun ilişkili olduğu en sık enfeksiyöz ajan olabilir. Eğer Mycoplasma pneumoniae Steven-Johnson sendromuyla ilişkiliyse ÜSYE’den ziyade pnömoni olmaya daha yatkındır. Antibiyotikler Mycoplasma pneumoniae’nin dermatosensitivite potansiyelini güçlendirebilir. Reynaud Fenomeni de izlenebilir.
SSS tutulumu Mycoplasma pneumoniae’li hastaların %0,1’inde; hastane yatışı gerektirenlerin ise %7’sine kadarında görülebilir. Çoğunlukla çocuklarda görülür ve ensefalit en sık şeklidir. Mycoplasma’ya karşı oluşan antikorlar galaktoserebrozide karşı kros-reaksiyon veriyor olabilir. SSS tutulumu anlamlı mortalite ve morbidite ile ilişkilidir.
SSS hastalığı durumunda BOS’ta genellikle lenfositik pleositoz, artmış protein ve normal glukoz bulunur. Mycoplasma pneumoniae izolasyonu mümkün ancak nadirdir. Kültür ensefalit durumunda daha iyi sonuç verir. PCR’la Mycoplasma bakmakda uygun bir tanı yöntemi olabilir.
Kardiyak tutulumların görülmesi ve ciddiyeti yaşla beraber artmaktadır.ritim bozuklukları, konjestif kalp yet., göğüs ağrısı ve EKG’de ileti bozuklukları bunlardandır.
Artralji görülse de artrit nadirdir. Miyalji görülür. Rabdomiyoliz bildirilmiştir. Glomerülonefrit nadiren olabilir. İmmün-kompleks depozisyonuna bağlı olduğu düşünülür.
Kimyasal hepatit, Pankreatit görülebilir.
Anterior üveit olguları bildirilmiştir.
Otitis media ve büllöz mirinjitis
LABORATUVAR
Pnömonili hastaların büyük bir kısmında subklinik bir hemolitik anemiye dair kanıtlar mevcuttur (pozitif Coombs test, artmış retikülosit sayısı). Soğuk aglütininler hastaların %50’sinden fazlasında yüksek titrede bulunur. Pnömonili hastaların %50’sinde titre sıklıkla 1:128’in üzerindedir.
Beyaz küre sayısı hastaların %75-90’ında normal bulunur. Trombositoz genellikle bulunur.
En sık görülen radyografik bulgular retikülonodüler patern ve/veyayamalı konsolidasyon alanlarıdır. Patognomik değildirler. Havayolu konsolidasyonları alt loblarda daha sıktır. HRCT’de ağaç tomurcuklanması görünümü olabilir. Küçük plevral effüzyonlar olabilir, sıklıkla unilateraldirler.
TANI
Doğru düzgün bir tanısal Laboratuvar ya da radyolojik bulgusu yoktur. Kademeli başlangıç, multisistem tutulumun daha fazla olması ve normal beyaz küre sayısı atipik pnömoni etkenleri olan adenovirüsler, RSV ve piyojenik pnömonilere göre Mycoplasma pneumoniae’yi daha fazla düşündürür.
Uygun olduğu koşullarda PCR hem hızlı hem de yüksek duyarlılıkla beraberdir.
PCR uygun değilse enzim immunoassey kullanılan serolojik testler kullanılagelmektedir. Sensitivitesi %96,8 ve spesifitesi %99,7 olarak bildirilmektedir. SSS enfeksiyonları için çok uygun değildir.
Soğuk aglütininler enfeksiyonu takip eden 1-2 hafta içerisinde %50-75 hastada ortaya çıkarlar. Ne spesifiktir ne de sensitivitesi iyidir. Rutin yapılmaz.
Kültür çok elverişli bir yöntem değildir.
TEDAVİ
Olası bir Mycoplasma pneumoniae enfeksiyonu için temel tedavi eritromisin ve Azitromisin gibi makrolidler, doksisiklin veya levofloksasin ve moksifloksasin gibi florokinolonlardır.



28 Ağustos 2017 Pazartesi

D VİTAMİNİNE GENEL BAKIŞ


D vitamini karaciğerde enzimatik olarak majör dolaşan formu olan 25-hidroksi-D formuna döner. Böbrekte ise aktif formu olan 1,25-hidroksi-D formuna dönüşümü gerçekleşir.
25-hidroksi-D’nin yarı ömrü 2-3 hafta kadardır. 25 hidroksilasyon olmadan önceki formun yarı ömrü 24 saat kadardır.
25-hidroksi-D’nin kemik ve bağırsak üzerine olan etkileri 1, 25-hidroksi-D’le kıyaslandığında %1 kadardır. 
Aktif formun (1, 25-hidroksi-D) yarıömrü 4-6 saat kadardır.
Burada karıştırılmaması gereken husus:  karaciğerde üretilen 25-hidroksi D2 ve 25-hidroksi-D3 formlaarıdır. 25-hidroksi-D2’nin D vitamini bağlayan proteine affinitesi 25-hidroksi-D3’e göre daha düşüktür. Dolayısıyla 25-hidroksi-D2’nin daha kısa bir yarı ömrü olacağından 25-hidroksi-D3 kadar etkin olamayabilir.
Vitamin D bağlayıcı proteine bağlı 25-hidroksi-D renal tübüllere gelince hücre içine girmeleri reseptör-aracılı endositozla kolaylaştırılır. Prksimal tübüllerden salgılanan CUBİLİN ve MEGALİN isimli 2 proteinin olaya katkı verdiği bilinmektedir.
Tübül hücreleri içerisinde 25-hidroksi-D bağlayıcı proteinlerinden ayrılırlar.  Tübül hücrelerinde 2 tür hidroksilasyon enzimi mevcuttur. Eğer içeri alınmış olan 25-hidroksi-D, 1-alfa-hidroksilazla muamele görürse aktif form olan 1,25-hidroksi-D ortaya çıkar. 24 hidroksilazla muamele gören 25-hidroksi-D ise en inaktif form olan 24,25-hidroksi-D’ye dönüşür.
Renal 1-alfa-hidroksilaz aktivitesi şu faktörlerle düzenlenir: PTH, serum kalsiyum ve fosfat konsantrasyonu, FGF23
1, 25-hidroksi-D sentezi, hücre yüzeyinde bulunan vitamin D reseptörlerince de modüle edilebilir.
FGF23, proksimal tübüllerde 1alfahidroksilaz aktivitesini sınırlayarak ve eşzamanlı olarak 24-alfahidroksilaz ekspresyonunu arttırarak renal 1, 25-hidroksi-D üretimini inhibe eder.
1, 25-hidroksi-D ise FGF23’ü stimüle eder. FGF23 fosfatürik bir hormondur.
Vitamin D yeterliliği için kullanılan en iyi laboratuar ölçümü 25-hidroksi-D düzeyinin tespitidir.
Kronik yüksek doz glukokortikoid kullanımı intestinal D vitamini bağımlı kalsiyum emilimini inhibe eder.
Yaşlandıkça vitamin D depoları azalır. Desteklenince osteoporoz ve kırık riskinin azaldığını gösteren ciddi çalışmalar vardır.

Güneş ışınlarına uzamış maruziyet hipervitaminoz D3 ile sonuçlanmaz. Vitamin D3 fotokonversiyonla inaktif metabolitlere dönderilir.

23 Haziran 2017 Cuma

TAKAYASU ARTERİTİNİN KLİNİK ÖZELLİKLERİ VE TANISI

TAKAYASU ARTERİTİNİN KLİNİK ÖZELLİKLERİ VE TANISI
Takayasu arteriti (TA), ağırlıkla aorta ve onun primer dallarını tuttuğu için büyük damar vasküliti olarak sınıflanır.
Hastalığın %80-90 kadarını kadınlar oluşturmaktadır.  Genellikle 10-40 yaşları arasında başlar. Patgenezi çok iyi anlaşılmış değildir. Dev hücreli arterit patogenezine benzeyen yönleri vardır. İmmünohistolojik olarak incelendiğinde aortik dokuyu infiltre eden hücrelerin temel olarak katil hücrelerden (özellikle de gama delta T lenfositlerden) oluştuğu gösterilmiştir.
Başlangıç damar tutulumu genellikle sol orta veya proksimal subklavyen arterde olur. Hastalık ilerledikçe sol common katrotis, vertebral, brakiyosefalik, sağ orta veya proksimal subklaviyen arterler, vertebral arterler ve aorta da etkilenebilir.
Abdominal aorta ve pulmoner arterler hastaların yaklaşık %50’sinde etkilenir.
KLİNİK
Düşük düzeyde ateş, halsizlik, kilo kaybı gibi konstitüsyonel semptomlar.
Artralji, miyalji,
Karotidinya
Azalmış ya da kaybolmuş periferik nabazan. İleri vakalarda ekstremite ülserasyonları ve gangrenleri olabilirse de aslında gelişen kollateraller bu duruma çok da izin vermemektedir.
Kol kladikasyosu, subklaviyen çalma sendromu
Arteriyel üfürüm
İki kol arasında kan basıncı farkı (>10 mmHg). Bu durumda bacaklardan ölçülen kan basınçları karşılaştırılmalıdır.
Hipertansiyon; renal arterlerdeki daralmaya bağlı olarak, ya da aortanın veya dallarının daralması ve elastikiyetini kaybetmesiyle ortaya çıkabilir.
Anjina pektoris, MI
Solunum yolları semptomları (göğüs ağrısı, dispne, hemoptizi, pulmoner HT)
Nörolojik semptomlar (vertigo, senkop, baş ağrısı, konvülziyonlar ve inme gibi)
TANI
MR anjiyografi önerilebilen görüntüleme yöntemidir. Klinikle birleştirilmelidir. BT anjiyografide kullanılabilir.
Dopller USG common karotis arter ve proksimal subklaviyen arter duvarındaki kalınlaşmayı gösterebilir ve MR anjiyografiye ve BT anjiyografiye ek bilgi sağlayabilir.
Konvansiyonel arteriyografi özel bir gereklilik yoksa sık başvurulan bir yöntem olma özelliğini yitirmiştir.
Kateter bazlı anjiyografi, özellikle dört ekstremitenin de stenotik olduğu durumlarda, aortik kan basıncının doğru ölçülmesi için lazım olur.
PET BT veya PET MR, büyük damar vaskülitlerinde giderek artan bir biçimde kullanılmaktadır.
Histopatolojik tanıya sık başvurulmaz.
               
ACR sınıflama kriterleri: (tanı için 3/6 kriter lazım)
*      Başlangıç yaşı ≤40
*      Ekstremite kladikasyoları
*      Bir veya her iki brakiyal arterde nabız azalması
*      Kollar arasında Sistolik basınçta en az 10 mmHg’lık bir basınç farkı olması
*      Bir veya her iki subklaviyen arterde veya abdominal aortada üfürüm duyulması

*      Aorta boyunca, aortanın primer dallarında veya alt ve üst ekstremitelerin büyük arterlerinde ateroskleroza, fibromüsküler displaziye bağlı veya diğer sebeplere bağlı olmayan arteriyografik daralma veya oklüzyon olması

1 Haziran 2017 Perşembe

OTOİMMUN HEPATİTTE SEROLOJİK BELİRTEÇLER


Otoantikorların otoimmun hepatit patogenezinde rolü olduğu düşünülmemektedir. Gerek histolojik durumda, gerekse de tedaviye yanıtta prediktif değeri yoktur. 
Anti-nükleer Antikor (ANA)
Otoimmun hepatitlerde en sık dolaşan antikor ANA’dır. Tip 1 hastalıkta görülür. Tip 2 hastalıkta nadirdir.
ANA hastalıkta bulunan tek otoantikor olabilir ya da Anti düz kas antikoru (ASMA) ile birlikte bulunabilir.
ANA birçok otoimmun hepatitte mevcuttur, ancak bazı hastalarda otoimmun hepatite delalet edecek tek bulgu artmış serum globulin düzeyidir. Bunlara oto-antikor negatif otoimmun hepatit denir.
ANA’nın immunflorosan patterninin ne türde olduğu (sentromerik, diffüz, granüler, nükleolar, miks veya sınıflandırılmamış) klinik özellikleri ayırt etme konusunda yardımcı değildir.
Dolaşan antikorlar ve hipergamaglobulinemi de dahil otoimmun hepatitin birçok özelliği hepatit C ile benzerdir. Kronik hepatit C’li hastaların yaklaşık %5’inde ANA titreleri  >1:100’dür.
HCV’li hastayla otoimmun hepatitli hastayı ayırmanın çeşitli yolları vardır.
Ø  HCV’li hastaların KC biyopsisinde, otoimmun hepatitin aksine belirgin hücresel infiltrasyon yoktur.
Ø  Plazma hücresi elevasyonu da otoimmun hepatit lehinedir. HCV’de olağan bir durum değildir.
Eğer eş zamanlı otoimmun hepatit ve HCV enfeksiyonu varsa öncelikle otoimmün hepatiti tedavi etmek ihtiyatlı bir yaklaşım olur.
ASMA
ANA’ya göre daha az görülmesine rağmen daha spesifiktir. Tip 1 hastalığın tanısında kullanılır.
Antiaktin antikorlar tip 1 otoimmun hepatit tanısında diğer otoantikorlara nazaran daha spesifiktirler. Çoğunlukla rutin kullanımda yoktur ve 1:320 üzeri titrelerdeki ASMA sonucunun Antiaktin antikorların varlığını yansıttığı düşünülür. Antiaktin antikorların, HLA-B8 ve DR3 fenotipleriyle sıkı şekilde bağlantılı olduğunu gösteren çalışmalar vardır. Bu fenotipler kötü prognozla ilişkili olarak bilinirler.
Dolaşan ASMA HCV’de de pozitif bulunabilir. Ancak Antiaktin antikorlar daha sıklıkla otoimmun hepatiti düşündürür.
ANTİ-SLA/LP (ANTİ-SOLUBLE LİVER ANTİJEN/LİVER PANKREAS ANTİKORLARI)
Tip 1 otoimmun hepatitli erişkin hastaların %10-30’unda bulunur.
Bazı hastalarda dolaşan tek antikor Anti-SLA/LP olabilir ki, önceleri Tip 3 olarak ayrı gruplandırılmaktaydı.
ANCA
Antinötrofil sitoplazmik antikorlar, nötrofil proteinlerini tanıyan bir grup antikordan oluşur. Atipik p-ANCA (perinükleer veya atipik boyanma paterni gösteren , miyeloid 50-kd nükleer zarf proteinine karşı antikorlar), tip 1 otoimmün hepatitte mevcuttur. Tip 2 hastalıkta bulunmaz.
Atipik p-ANCA primer Sklerozan kolanjit ve iltihabi bağırsak hastalıklarında da olabileceğinden, tip 1 hastalıkla karıştırılma ihtimali vardır.
AMA
Antimitokondriyal antikorlar, her ne kadar primer Biliyer siroz için daha duyarlı ve spesifikse de tip 1 hastalıkta da izlenebilir (%5-20). 
Anti-DNA
Çift sarmal DNA’ya karşı olan antikorlar lupusu düşündürür. Tek sarmal DNA’ya (Anti-dsDNA) karşı olan antikorlar (Anti-ssDNA) ise otoimmun hepatitlerde görülebilir.
Anti-LKM-1
Anti-liver kidney mikrosomal-1 ve anti-liver sitozol (ALC-1) antikorları, daha sık olarak genç kız ve genç kadınların etkilendiği bir hastalık olan Tip 2 otoimmun hepatitin major antikorlarıdır.
Anti-LKM-1, sitokrom P450 enzim CYP2D6’ya karşı oluşur.  Kronik HCV’lilerin %5’inde ve de halotan-induced hepatitli ve greft versus hostlu hastaların yaklaşık %25’inde de bulunabilir.
Anti-LKM-2, ticrynafen ilişkili hepatitte tespit edilir. CYP2C9’e karşıdır.
Anti-LKM-3, UDP glukuronozil transferazlara karşıdır. Bazı delta hepatitli hastalarda ve bazı tip2 otoimmun hepatitli hastalarda da görülebilir.
Bazı Avrupa ülkelerinde Anti-LKM-1 antikorlar kronik HCV’li hastalarda da benzer oranlarda yüksek bulunabilir. Otoimmun hepatitli hastalarda Anti-LKM-1 antikorları daha yüksek titrelerde, daha homojen olarak izlenir. CYP2D6 üzerindeki majör otoepitopları daha küçük ve lineerdir. Buna karşılık, HCV’deki  anti LKM-1 daha heterojendir ve multiple epitoplara sahiptir.
ALC-1
Anti-liver sitozol antikor 1 tarafından tanınan antijen, formiminotransferaz siklodeaminazdır.


17 Mayıs 2017 Çarşamba

METHEMOGLOBİNEMİ TANI VE TEDAVİSİ

Hemoglobindeki (F++) ferröz durumdaki demirin ,(F+++) ferik demir durumuna oksidize döndüğü bir durumdur. (F+++) durumdaki hem’ler oksijen bağlayamaz. Bağlayamadığı gibi mevcut (F++) durumdaki hem’lerin oksijene olan affinitesi oksijen disosiasyon eğrisi sola kayar. Yani dokuya oksijeni bırakmak istemez.
Normal insanlarda günde%0,3-0,5 gibi düşük bir oranda hemoglobinin methemoglobine oto-oksidasyonu olur.  Oluşan methemoglobinin hemoglobine redüksiyonu için iki yolak vardır: 

  • Sitokrom b5 redüktaz (b5R) tarafından katalizlenen NADP-bağımlı mekanizma fizyolojik olarak önemli olan yegane yolaktır,
  • Alternatif yolak ise Heksoz monofosfat yolunda G6PD tarafından üretilen NADPH’yı utilize eder.  Normalde eritrosit üzerinde NADPH methemoglobin redüktaz ile etkileşecek elektron taşıyıcısı yoktur. Dışarıdan verilen metilen mavisi ve riboflavin gibi elektron alıcıları bu alternatif yolağın aktivasyonu için gereklidirler. Fizyolojik olarak önemli aktivitesi olmayan bu yolak, methemoglobinemi tedavisinde önemlidir.

ETİYOLOJİ

Konjenital nedenler

  •  Sitokrom b5 redüktaz eksikliği: herediter methemoglobineminin birçoğu O.R. geçişlidir ve sitokrom b5R’ın  homozigot ya da bileşik heterozigot eksikliğine bağlı olarak gelişmektedir.
  • Hemoglobin M hastalığı: O.D. geçişlidir. Alfa, beta ya da nadiren gama globin gen mutasyonlarına bağlı oluşabilir. Mutasyonların çoğunda hem paketinde proksimal veya distalde bulunan histidinle tirozinin yer değişimi olmaktadır. Bu da (F+++)-fenolat kompleksinin oluşumuna neden olur ki, hem’in (F++)’ye indirgenmesi konusunda direnç oluşur. Sonuçta yaşam boyu methemoglobinemi oluşur.  Şu an için etkin bir tedavisi yoktur. Metilen mavisi faydalı değildir.
  • Sitokrom b5 eksikliği: konjenital methemoglobineminin en nadir nedenidir ve ancak bir veya iki ailede tanımlanmıştır.

Kazanılmış nedenler

Methemoglobinemilerin çoğunluğu kazanılmış nedenlere bağlıdır. İlaç overdose’ları, zehirlenmeler, hatta bazen de normal dozlar, özellikle de eritrosit sitokrom b5 redüktaz’ın parsiyel  eksikliği olan kişilerde methemoglobinemi nedeni olabilir. İnfantlar ve prematür infantların eritrosit sitokrom b5 redüktaz düzeyleri normalin ancak %50-60’ı kadar olduğundan, özellikle duyarlı olabilirler.
§  İlaçlar: DAPSON, BENZOKAİN %20 sprey(sprey içindeki bir solventten vs kaynaklanıyor olabilir), İNHALE NİTRİK OKSİT (normal dozlarda methemoglobinemi çok mutad değildir), ANİLİN VE DERİVELERİ,

KLİNİK
Konjenital  methemoglobinemik hastaların çoğunluğu asemptomatiktir.
Tip 1 hastalık: Konjenital methemoglobinemili hastaların çoğunluğu tip 1 hastalığa sahiptir. Bu tipte fonksiyonel sitokrom b5R eksikliği eritrositlere sınırlıdır ve tek semptom ve bulgu siyanozdur.
Tip 2 hastalık: Enzimatik konjenital methemoglobinemili hastaların yaklaşık %10-15’ini oluşturur. Sitokrom b5R eksikliği tüm hücrelerde vardır. Siyanoza ilave olarak ciddi gelişim anormallikleri mevcuttur. Etkilenen infantların çoğu ilk sene içerisinde ölürler.
Kazanılmış methemoglobinemi tipik olarak spesifik ajanların alımıyla ortaya çıkmaktadır. Erken semptom olarak deri, dudak ve tırnak yataklarında soluk, gri veya mavi değişim, baş dönmesi, baş ağrısı, taşikardi, halsizlik, dispne ve letarji görülür. Yüksek methemoglobin düzeyleri söz konusu olduğunda solunum depresyonu, algılamada bozukluklar, koma, şok, nöbetler ve ölüm meydana gelebilir. Zeminde var olan anemi, kalp hastalığı ve AC hastalığı gibi durumlar methemoglobin toksisitesini arttırabilirler.
Siyanoz, mutlak methemoglobin düzeyinin 1,5 g/dL (%8-12, ayrıca toplam hemoglobinin %20-30’u) olduğu durumlarda gözlemlenir. Bu durum, hipoksiye bağlı siyanozdaki durumun tersine bir durumdur.  Hipoksiye bağlı siyanozda unsature hemoglobin %5’i aştığında ortaya çıkar.
Methemoglobinemi seviyesi > %50 olduğunda yaşamı tehdit eder; > %70 olduğunda ise ölümcül olabilir.
Endoskopik işlemlerde gelişen siyanozun bir nedeninin de, kullanılan Topikal anestetiklere (benzokain, lidokain, prilokain) bağlı gelişen kazanılmış methemoglobinemi olabileceği akılda tutulmalıdır.
TANI
Verilen ajanı takiben ani başlayan siyanoz, oksijen verilmesiyle toparlamayan hipoksik semptomlar, kanda değişik renk durumlarında akla gelir.
Hesaplanan arteriyel PaO2 normal olduğunda var olan siyanoz durumunda akla gelmelidir. PaO2  yüksek methomoglobin konsantrasyonlarında bile normal olabileceğinden kan gazı ölçümleri aldatıcı olabilir.
Methemoglobinemi seviyesini ölçmede kullanılan standart method ko-oksimetredir ancak metilen mavisi gibi diğer pigmentlerin varlığında yanlış pozitiflik olabilir. Bu durumda spesifik Evelyn-Mallory metodu ile doğrulama yapılmalıdır.
Sitokrom b5R eksikliğini HbM hastalığından ayırmak için hastadan alınan kan Metilen mavisiyle inkübe edilir. Düzeliyorsa HgM değildir.
Methemoglobinemi varlığında pulse oksimetre kullanımından kaçınılmalıdır, hata verme olasılığı yüksektir.
TEDAVİ
Tip 1 ve Tip2 sitokrom b5R eksikliklerinde sadece kozmetik nedenlerle tedavi endikedir.  Tedavi seçenekleri Metilen Mavisi (100-300 mg/gün, oral) veya askorbik asiti (300-1000 mg/gün, oral, bölünmüş dozlarda) içerir. Riboflavin de seçenekler içerisinde yer alıyorsa da klinik deneyim azdır.
Metilen mavisi de, askorbik asit de siyanozu azaltıyor olmalarına rağmen tip 2 hastalıkta nörolojik semptomlara etkili değildir.
Kazanılmış methemoglobinemide, eğer methemoglobin düzeyi <%20 ise neden olan ilacın kesilmesi yeterlidir. Daha ciddi durumlarda YBÜ gerekebilir, kan transfüzyonu (şok durumunda) ve hiperbarik oksijen tedavisi faydalı olabilir.
Eğer methemoglobin düzeyi >%20 ise acil spesifik tedavi (Metilen Mavisi veya askorbik asit) gerekir.
Bilinen G6PD eksikliği olan hastalara metilen mavisi verilmemelidir. Hem faydasız kalır, hem de hemolizi indükleyebilir. Bu hastalarda verilebilecek tedavi orta düzeyleri geçmeyen askorbik asit olabilir.
Simetidin, N-hidroksilasyonun selektif bir inhibitörüdür ve dapsona toleransı arttırabilen bir ajan olarak kullanılabilir. Uzun kullanımda methomoglobin düzeyini %25’den fazla azaltabilir. Akut tedavide yeri yoktur.
HgM hastalığı için etkin bir tedavi seçeneği henüz yoktur.


12 Mayıs 2017 Cuma

ÖZEFAGUS LEİOMİYOMU

Özefagusun benign tümörleri nadir görülür. Tüm Özefagus neoplazmları göz önüne alındığında %1’den az bir kısmı oluştururlar.
Benign Özefagus neoplazmlarının yaklaşık 2/3’sini leiomiyomlar oluşturur. Leiomiyomlar genellikle intramuraldirler ve sıklıkla özefagusun distal 2/3’ünde bulunurlar. Hastaların %5’inde multiple olabilirler.
Çoğunlukla disfaji araştırması sırasında ya da otopsi sırasında tesadüfen rastlanırlar.
Özefagiyal leiomiyomlar tipik olarak 20-50 yaşlarındaki bireylerde görülürler. Irk ve cinsiyetle ilişkili bilinen bir tanımlama yoktur.
Cerrahi ile temizlenince rekürrens olmaz.
5 cm’nin altındaki lezyonlar semptomsuzdur. Daha büyük lezyonlarda disfaji, retrosternal rahatsızlık, göğüs ağrısı, Özefagiyal obstrüksiyon ve regürjitasyon görülebilir. Nadiren mukozada erozyonla beraber GİS kanama sebebi olabilirler.
Leiomiyom içerisinde kalsifikasyonlar oluşabilir.
Leiomiyomatozis denilen Özefagus boyunca leiomiyomların olması Alport sendromuyla ilişkili olabilir. Leiomiyomlar, MEN Tip1 ile de beraber olabilmektedir.
Özefagiyal leiomiyomlar baryumlu grafilerle görüntülenebilirler. Klasik görünüm sağlam mukoza altında konkav kitledir.
EUS (hipoekojenite)de faydalı olabilir.
Endoskopide mobil, nonspesifik bir özefagiyal tümör olarak görülebilir, ancak sarkomdan ayırmak amaçlı yapılmalıdır. Özofagoskopide bir leiomiyomdan şüpheleniliyorsa, skarlaşmaya neden olacak bir biyopsiden kaçınılmalıdır, çünkü cerrahide extramukozal rezeksiyona engel olabilir. Sitoloji için fırçalama yapılabilir.
Cerrahi tedavi semptomatik lezyonlar ve 5 cm üzerindeki lezyonlar için uygulanır. Asemptomatik veya 5 cm altındaki tümörler ise baryumlu grafi ile takip edilir.
Bir tümörün malign olmadığını göstermenin tek yolu malign rezeksiyondur. 

ÖZEFAGİYAL LENFOMA

Tüm GİS lenfomalarının ancak %1 kadarını oluşturur. Daha çok proksimal mideden ya da komşu lenf nodlarından (mediastinal, servikal) yayılma şeklinde oluşur. Primer Özefagiyal lenfoma daha nadirdir. Distal özefagusta bulunan lenfoma çoğunlukla proksimal mideden yayılıma işaret eder. orta kısımdakiler ise mediastenden yayılımı, diğer kısımlar ise servikalden yayılımı akla getirir.
Prognoz relatif olarak kötüdür. Özefagusun lenfomayla invazyonu hemoraji, obstrüksiyon veya  bir trakeobronşiyal fistülle birlikte perforasyonla sonuçlanabilir.  Trakeobronşiyal fistül sıklıkla aspirasyon pnömonisine sekonder olarak ölümle sonuçlanır.
Primer GİS lenfoma diyebilmek için Dawson ve arkadaşları aşağıdaki 5 kriteri geliştirmişlerdir:
·         Palpe edilebilen yüzeyel LN olmayacak,
·         LAP olmayan normal AC grafisi bulguları,
·         Normal beyaz küre sayısı,
·         Laparatomide GİS kanalı lezyonlarının predominant olması ve lenf nodu tutulumunun yakın çevrede olması,
·         Dalak ve KC tutulumu olmaması
Primer GİS lenfoma HİV’li hastalarda 104 kat kadar daha fazladır. 
Protoonkojen C-myc transkripsiyonu AİDS-ilişkili lenfomaların %75’inde bulunmuştur.

Özefagiyal lenfomalar her yaşta görülebilmektedir.