Hastaların yatışına karar vermek için kullanılan bir takım skorlama sistemleri vardır. Bunlardan en ünlüleri pnömoni ciddiyet/ağırlık indeksi (PSI), CURB-65 tir. PSI daha iyi olmasına rağmen komplike hesaplamalar gerektirdiğinden CURB-65 daha kullanışlıdır.
PSI’ye
göre;
PSI Klas 3-4 Yatış gerektirir
PSI Klas 1-2 Ayaktan tedavi edilir
PSI klas 3 Duruma bakılır. Gözlemde tutulabilir ya da kısa süreli yatış verilebilir
C onfussion AMTS> 8
U rea>
20 mg/dl
R espiratory rate ≥
30/dk
B lood pressure (sistolik<90
mmHg veya diastolik< 60 mmHg)
65 yas üzeri hasta
30 günlük ölüm riski
|
0—0.6%
|
1—2.7%
|
2—6.8%
|
3—14.0%
|
4—27.8%
|
5—27.8%
|
0-1
|
Ayaktan tedavi
|
2
|
Duruma
bakılır. Ayaktan çok sıkı izlenir ya da kısa süreli yatış verilebilir
|
3-5
|
Hospitalizasyon
gereklidir. YBÜ ise değerlendirilir.
|
CRB-65 kısa
versiyon da ≥ 1 skor yatış gerektirir.
Toplum kaynaklı
pnömonide en sık etken S.pnömonia’dır.
Toplum kaynaklı
pnömonide viral etiyoloji %30’luk bir orana sahiptir.
Toplum kaynaklı
pnömonide mixed viral-bakteri etiyoloji % 20 oranındadır. Mixed bir olay, daha
ciddi bir hastalık ve daha uzun hastane yatışıyla alakalıdır.
Hospitalizasyon
gereken ama YBÜ gerektirmeyen hastalarda en sık etkenler; S.pnömonia,
respiratuvar virüsler (influenza, parainfluenza, RSV, rhinovirüs) ve daha az
sıklıkla M.pnömonia, H.influenza, C.pnömonia ve Legionella’dir.
YBÜ’de S.pnömonia
sıktır. Ama Legionella, Gram (-) basiller, Saureus ve inluenza da önemlidir.
Toplumdan
kazanılmış MRSA (CA-MRSA); sıklıkla yüksek mortalite ve morbiditeyle giden
nekrotizan pnömoni yapmaktadır.
Gram (-) basiller
için risk faktörleri
|
Antibiyotik kullanma öyküsü,
|
Hastanede yatma öyküsü,
|
İmmünsüpresyon,
|
Pulmoner komorbidite,
|
Olası aspirasyon,
|
Multiple medikal komorbidite
|
Pseudomonas a. için empirik tedavi,
gram boyamada Gram (-) basil görülürse 2007’den beri önerilmektedir.
İlaç direnci için risk faktörleri
|
yaş≥65,
|
alkolizm,
|
medikal
komorbiditeler,
|
immünsüpresif
hastalık ya da immünsüpresif tedavi,
|
son 3-6 ay
içerisinde ß-laktam, makrolid veya florokinolonlarla son 3-6
ay içerisinde tedavi,
|
kreş
çocuğuna maruz kalma
|
IDSA/ATS
kılavuzları, yatan hastada bir antipnömokokal florokinolon veya ß-laktam + makrolid
kombinasyonu önermektedir.
YBÜ gerektirenlerde
eğer psödomonas şüphesi yoksa önerilen;
ß-laktam
(seftriakson, cefotaxime, ampisilin-sulbaktam) + (i.v. Azitromisin veya
antipsödomonal florokinolon)
Psödomonas
şüphesi varsa;
antipsödomonal ajan +
antipsödomonal penisilin
piperasilin/Tazobaktam siprofloksasin
İmipenem yüksek
doz levofloksasin
Meropenem
Cefepime
MRSA şüphesi varsa
Vankomisin veya linezolid eklenmelidir.
TEDAVİ
REJİMİ ÖNERİLERİ
Kombinasyon
Sefrtiakson 1-2
gram/gün i.v. Klaritromisin
Sefotaksim 1-2
gram/gün i.v. 3x1 + Doksisiklin
100 mg p.o./i.v.
Ceftaroline 600 mg
2x1 i.v. Azitromisin
500 mg p.o./i.v.
Ertapenen 1
gram/gün
Ampisilin/sulbaktam
1,5-3 gram 4x1 i.v.
Monoterapi
Solunum yolu
kinolonu i.v./p.o.
Tigesiklin: eğer ß-laktam ya da
florokinolon direnci varsa
Uzamış QT riski olan hastalarda doksisiklin tercih
edilebilir. Makrolidler ve florokinolonlar uzamış QT nedenidirler.
Doksisiklinin toplum kaynaklı pnömonide kullanımı hakkında bilinenler,
makrolilere ve florokinolonlara göre daha sınırlıdır.
Uzamış QT riski olan
hastalar kimlerdir?
|
Uzamış QT varlığı,
|
Hipokalemi
|
Hipomagnezemi,
|
Belirgin bradikardi, bradiaritmiler,
|
Dekompanse kalp yetmezliği,
|
Bazı antiaritmiklerin kullanımı; Klas 1A (kinidin,
prokainamid), Klas 3 (dofetilide, amiadarone, sotalol)
|
YBÜ için tedavi
önerileri
- Potent bir antipnömokokal ß-laktam + İleri bir makrolid ya da solunum kinolonu
Seftriakson, levofloksasin
750
Sefotaksim, moksifloksasin
400
Ceftroline
Ampisilin/sulbaktam
- Psödomonas a. şüphesi veya dirençli Gram (-) patojen şüphesi varsa antipsödomonal, antipsödomonal ve anti-Legionella ajanlar rejimde bulunmalıdır.
Tazosin 4x4,5 gram Siprofloksasin
3x400 mg
Tienam 4x500 mg + Levofloksasin 1x750 mg
Meronem 3x1 gram
Cefepim 3x2 gram
Ceftozidim 3x2 gram
Penisilin alerjisi
varsa sefalosporinler ve karbapenemler bazı koşullarda verilebilir. Düsük doz
deneme ya da deri testi vs yapılabilir. Bunlara da alleji varsa sçeçenek olarak;
AZTREONAM 3x2 gram
+ solunum kinolonu (levofloksasin 750, Moksifloksasin 400 + bir Aminoglikozid
Seftazidim ile
Aztreonam benzer yan zincir gruplarına sahip olduklarından alerji durumunda
birbirlerine alternatif olmaları zordur.
CA-MRSA’ya ampirik tedavi vermeyi hangi durumlarda
düşünmeliyiz
|
YBÜ,
|
Septik
şok,
|
Mekanik
ventilasyon,
|
Nekrotize
veya kaviter infiltrasyonlar,
|
Ampiyem
|
CA-MRSA’ya ampirik
tedavide;
Vankomisin 15 mg/kg
i.v. 2x1 (amaç 25-30 mg/kg kan seviyesine ulaşmak amaçtır.) veya Linezolid
2x600 mg i.v.
Klindamisin,
duyarlılık biliniyorsa, bu iki ajana alternatif olabilir,
Ceftaroline’in
s.aureus için FDA onayı yoktur, ancak etkindir.
Ciddi toplum
kökenli pnömonide florokinolon monoterapisinin yeri tartışmalıdır.
CA-MRSA için risk faktörü durumlar
|
Septik şok
ve mekanik ventilasyona ihtiyacı olan Toplum kaynaklı pnömoni,
|
Gram
boyamada Gram (+) koklar,
|
Bilinen
MRSA kolonizasyonu,
|
MRSA
kolonizasyonu için risk faktörleri (KBY, i.v. ilaç kullanıcıları, kalabalık
ortamda yaşayanlar, kontakt sporl partnerleri, erkek erkeğe seks yapanlar,
mahkumlar),
|
Yakın
zamanda influenza benzeri hastalığı olanlar,
|
Son 3 ay
zarfında Antibiyotik tedavi almış olanlar (özellikle florokinolon),
|
Nekrotize/kaviter
pnömoni ve ampiyemi olanlar
|
Septik şok
ve mekanik ventilasyona ihtiyacı olan Toplum kaynaklı pnömoni,
|
Her ne kadar CA-MRSA antibiyotiklere
daha duyarlıysa da, hastane kaynaklı MRSA’ya göre daha virülandır.
CA-MRSA yapan “USA 300” ‘dür ve PVL
(gene for Panton Valentine Lökosidin) bunu karakterize eder.
CA-MRSA’da virülansın PVL geni ile
ilşkili olduğuna dair bir kanıt yok.
Patogenezde başka sitotoksik toksinler
suçlanmaktadır. Deneysel olarak Linezolid bu toksinleri azaltırken, Vankomisin
azaltmamaktadır.
Son yıllarda vankomisinin MIC değeri
yükselmiştir. Vankomisinin MIC değeri≥ 2mcg/L olduğunda , pulmoner enfeksiyonda
Linezolid tercih ediliyor.
Vankomisin verilirken hedefin 15-20
mcg/mL düzeye ulaşmak olduğu bilinmelidir.
Vankomisin tedavisi sırasında eğer
kültür sonucu MSSA gelirse Oksasilin, Nafsilin’e dönülmelidir.
Pnömokok pnömonisinde öksürük genelde
8 günde çözülür; oskültatif çıtırtılar (Raller) genelde 3 haftada temizlenir.
Oral
tedaviye geçiş;
DRSP (Drug Rezistan S. Pnömonia) risk
faktörleri olan bir hasta halihazırda i.v. bir β-laktam + Makrolid
kombinasyonuyla tedavi edilmekteyse; β-laktamı yüksek doz bir amoksisilinle (1
gram oral 3x1) oral tedaviye dönebiliriz.
DRSP riski yok ise
3x500 mg veya 2x875 mg amoksisilin yeterli olur.
DRSP için alternatif tedavi, bir
makrolid veya doksisiklinle tedaviyi devam ettirmek olabilir.
Hasta stabilize olup da oral tedaviye
geçilince eve göndermek doğrudur. Biraz da böyle gözleyelim şeklinde düşünmenin
ek faydası yok.
Eğer ilave bir
problem yoksa tedavi 5-7 gündür.
MRSA pnömonisinde metastatik
enfeksiyon yoksa 7-21 gündür. Örneğin ilk 72 saatte yanıt alınan bir hastada
7-10 gün tedavi yeterli olur.
Prokalsitonin düzeyi <0,25 mcg/L
ise birçok çalışma antibiyotiği kesmeyi önerir. Eğer prokalsitonin düzeyi
<0.10 ise kuvvetle önerir.
Pnömonide
Glukokortikoidlerin yeri;
CRP> 15 olan, sistemik inflamatuvar
yanıtı olan hastalarda faydalıdır deniliyor. Ciddi hastalarda (YBÜ) daha fazla yarar
sağlandığı söyleniyor.
2015 de yapılan bir metaanalizde
Glukokortikoidlerin mortalite, ARDS ve mekanik ventilasyon ihtiyacında azalma
yaptığı gösterilmiştir. Bu hastalarda stabilize olma zamanı kısalmış ve
hospitalizasyon süresi de azalmıştır. Aynı hastalarda hiperglisemi artmış,
ancak GİS kanamada artış olmamıştır.
Tercih olarak i.v. metilprednisolon
2x1, oral alım var ise de Prednisolon 50mg günlük verilebilir. Toplam veriliş
süresi 5 gün gibi olabilir.
İnfluenza ya da apergillus gibi
patojenlerin varlığında steroidler verilmez.
Ciddi toplum
kaynaklı pnömonide rekombinant doku faktörü olan TİFACOGİN’in faydası
görülmemiştir.
Bazı çalışmalar statinlerin
antienflamatuvar özelliklerinin olduğunu ve düzenli statin kullanan hastaların
enfeksiyon konusunda daha düşük riskte olduklarını ve daha az mortal gittiğini iddia
etse de, bunlar verifiye edilmiş bilgiler değildir.
Tedavi sonrası rutin röngen izlemi
(7-12 hafta) 50 yaş altında fazla önerilmiyor, ancak 50 yaş üzerinde malignite
riski nedeniyle bakılabilinir deniliyor.
Hastaların influenza ve pnömokok
aşıları yaptırmaları, sigarayı bırakmaları önemlidir.
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder