Bu Blogda Ara

28 Ekim 2017 Cumartesi

VARİS KANAMALARININ TEDAVİSİNDE YENİ GELİŞMELER-1


Sirozlu hastalarda portal hipertansiyon portal kan akımına artmış hepatik vasküler direnç olduğu zaman ortaya çıkar. PHT, hepatik vasküler basınç gradientinin (HVPG)> 5 mmHg olduğu durum olarak tanımlanır. HVPG sinüzoidal basıncı yansıttığı için KC sirozunda yükselecektir. Oysa presinüzoidal komponent varsa (primer biliyer kolanjit gibi) doğruluğu tam olmayabilir.
HVPG> 10 mmHg’ye ulaştığı zaman klinik olarak belirgin PHT oluşur ve bu, şu komplikasyonların habercisidir: varis kaynaklı üst GİS kanaması, portal hipertansif gastropati, asit ve spontan bakteriyel peritonit, hepatorenal sendrom, splenomegali, HCC ve hepatik ensefalopati.
HVPG>12 mmHg olmadan aslında pek varis kanaması olmaz. HVPG>20 mmHg durumu ise kanama kontrolünün başarısızlığını ve artmış mortaliteyi öngördürür. Netice olarak, varis kanamasını azaltmanın yolu: HVPG’yi 12 mmHg’nın altına çekmek ya da başlangıç düzeyinden %20 daha azaltmaktan geçmektedir. HVPG’yi azaltma yaklaşımında nonspesifik beta blokörler (NSBB), TİPSS ve vazopressörler kullanılır.
Gastroözofagiyal varisler, sirozlu hastaların yaklaşık %50’sinde bulunurlar ve varlıkları hastalığın ciddiyetine işaret eder. Varisi olmayan sirotik hastalarda varis geliştirme oranı her yıl %8’dir. Varis gelişiminin ana risk faktörü ve prediktörü ise HVPG>10 mmHg olmasıdır.
Küçük varisleri olan hastaların büyük varisler geliştirme riski yıllık %8 gibidir. Büyük varis geliştirme risk faktörleri: dekompanse hastalık, alkolik siroz ve başlangıç endoskopisinde “kırmız balina işaretlerinin” olmasıdır.
Varislerin kanama oranları yıllık olarak %5-15 civarındadır. Kanama ihtimali büyük varislerde, kırmızı işaretlerin varlığında ve Child B ve C siroz gibi daha ileri hastalıklarda daha fazladır.
Varis duvarı gerginliği, rüptürü predikte eden ana faktörlerdendir ve duvar gerginliği doğrudan duvar çapıyla ilişkilidir.
Varis duvarı tansiyonunu etkileyen diğer majör faktör ise varis içi basınçtır ki bu da HVPG ile alakalıdır. Sekonder profilaksi bağlamında, HVGP değeri <12 mmHg olan hastalarda varis kanaması oldukça düşüktür.
Varis kanaması olan ve 24 saat içerisinde HVPG düzeyi >20 mmHg olan hastalarda 1 hafta içerisinde tekrar kanama açısından yüksek risk vardır ve kanamanın kontrolündeki başarısızlık riski daha fazladır. Aynı şekilde, 1 yıllık mortalite de daha fazladır.
Gastrik varisler
Genel olarak gastrik varisler özefagiyal varislerden daha fazladır. Kanamaya ise özefagiyal varislere göre %50 daha az eğilimlidirler. Bununla beraber, gastrik varis kanarsa daha fazla transfüzyon ihtiyacı olur ve mortalitesi de özefagiyal varise göre daha yüksektir.
Daha önce kanamamış sirotik hastalarda gastrik varis genel insidansı %4 ‘tür. Gastrik varislerden kanama insidansı 2 yılda %25 olarak bildirilmiştir. Fundal varislerde kanama oranı daha fazladır.
Gastrik varislerde kanama için risk faktörleri: varisin ebadı; büyüdükçe risk artar, sirozun ciddiyeti; Child C>B>A ve kırmızı noktaların endoskopik görünümüdür.
Gastrik varisler, özefagus varisleri ile olan ilişkileri ve midede yerleşimleri temel alınarak sınıflandırılır.  Gastroözofagiyal varisler (GOV) mide varislerinin özefagiyal varislerle ilişkili olduğu yerlerdir. Bu ilişki daha az küçük kurvatur boyunca (GOV1) veya fundus boyunca (GOV2) olabilir. İzole gastrik varisler (IGV) fundusta (IGV1) veya ektopik olarak midede veya duodenumda (IGV2) oluşan izole varislerdir.
Gastrik varislerin en sık görüleni GOV1’dir ve yaklaşık olarak tüm gastrik varislerin %70’ini oluşturur. Bunu fundal varisler (%21) ve IGV(%7) izler. IGV’ ise gastrik varislerin yalnızca %2’sini oluşturur.
Kanama insidansı en yüksek olan gastrik varis türü IGV1’dir. GOV2 ise %55 ile bunu izler. GOV1 ve IGV2’nin kanama insidansı %10’dur.
Gastroözefagiyal varislerin tanısı ve izlemi
KC sirozu olan hasta Gastroözefagiyal varisler açısından izlenmelidir.  Bununla birlikte Baveno VI’ya göre, eğer transient elastografi (TE) 20kPa’dan daha az ve platelet sayısı 150000’in üzerindeyse b, bu gerekli olmayabilir.
Eğer dekompanse hastalığa dair deliller varsa, varis olup olmadığına bakılmaksızın yıllık izleme alınmalıdır.
Özellikle primer slerozan kolanjit gibi bir hastalık progresyon gösteriyorsa daha sık izlemin yapılması önemlidir.
Kompanse sirozu ve varisleri olan bir hasta 1-2 yılda bir izlenebilirken, Kompanse sirozu olan ancak varisi olmayan hastalalar 2-3 yılda bir izlenebilir.
Özefago-gastro-duodenoskopi izlemde altın standarttır.
Grade 0: özefagusta varis yok
Grade 1: özefagusun hava verilerek şişirilmesiyle kollabe olurlar,
Grade2: grade1 veya 3 olarak sınıflanmayanlardır,
Grade3: yeterince büyük varislerdir ve lümenlerinin %50’si oklüde olmaz
Transnazal endoskopi tolerabilitesi daha iyi ve hatalarca daha çok tercih ediliyor denilen çalışmalar var. Band ligasyonu yapmaya müsait değil.
Kapsül endoskopi yakın zamanda yapılan 1328 hastayı kapsayan bir metaanalizde, kapsül endoskopinin, Standard ÖMD’nin yerini alabilmek için yeterli sensitiviye sahip olmadığı sonucu bildirildi. Varislerin gradelemeside mümkün değildir. Güvenilir fundal varis incelemesine de izin vermez. Yani kapsül endoskopi varis evrelenmesi ve izleminde önerilmemektedir.

Transient elastografi TE, düşük frekanslı ultrasonografi yayılım hızına dayanarak doku sertliği için bir değer elde edebilen invaziv olmayan bir tekniktir. TE’nin Kompanse ilerlemiş sirozu olan hastalarda risk belirlenmesi açısından kullanım alanı vardır.