KRONİK KARACİĞER HASTALIĞINDA HEMOSTATİK ANORMALLİKLER

KC hastalıklarında prokoagülan ve antikoagülan etkiler olur ve bu etkilerin yeniden dengelendiği (rebalanced) hemostaz durumu ortaya çıkar. Hemostazın tüm evrelerinde anormallikler ortaya çıkabilir. Yani primer hemostaz (trombosit adezyon ve aktivasyonu), koagülasyon (fibrinin üretimi ve çapraz bağlar oluşturması) ve fibrinoliz bozulabilir. Ciddi karaciğer hastalığı olan hastalarda standart pıhtılaşma testleri protrombotik ve fibrinolitik değişiklikleri değerlendiremez.

Kanama ve tromboz eğiliminin artmasında etmen olan faktörler değişen kan akımı, saytısı ve işlevi azalmış trombosit ve endotel hücrelerinde meydana gelen inflamatuvar değişikliklerdir.

VWF düzeyinin artışı ve FⅧ’ün protein C’ye oranı siroz için bağımsız prognostik öneme haiz kabul edilir.

Bozulmuş hemostaz

Koagülasyon faktör defektleri: KC, fibrinojen (Faktör1), trombin (faktör2), F5, F7, F9, F10 ve F11’in üretildiği yerdir. Faktör 8 endotel hücrelerinde, F13 A-subünit ise kemik iliğinde üretilir. Koagülasyon proteinlerinin üretimine ilaveten, bazı faktörlerin glikolizasyon ve gamakarboksilasyon gibi posttranslasyonel modifikasyonları da hepatositlerde gerçekleşir.

Özellikle alkol kullanan bazı KC hastalarında Vitamin K eksikliği de faktör eksikliklerini arttırabilir.

Trombositopeni ve trombosit disfonksiyonu

Sirozlu hastaların %70’inde hafif düzey trombositopeni (100000-150000/microL), %13’ünde ise orta düzey trombositopeni (50000-100000/microL) bildirilmektedir. Trombosit sayısıyla (özellikle>50000/microL) kanama riski arasındaki korelasyon hafiftir.

KC hastalığında trombositopeninin mekanizması: azalmış hepatik trombopoietin yapımına bağlı bozulmuş trombosit yapımını, alkole veya HCV’ye, diğer enfeksiyonlara veya antibiyotik tedavisine bağlı kemik iliği süpresyonunu ve portal hipertansiyon ve hipersplenizm durumlarında dalakta artmış trombosit sekestrasyonuna bağlı azalmayı içerir.

KC hastalığına eşlik edebilecek üremisi, enfeksiyonu ve/veya endoteliyal anormallikleri olanlarda trombositopeniye ilaveten trombosit fonksiyon bozuklukları da olabilir.

Kronik KC hastalığında enfeksiyon insidansının %30 daha yüksek olduğu hesaplanmaktadır. Üstelik enfeksiyon , heparinoidler (heparan sülfat, dermatan sülfat gibi) olarak bilinen endojen glikozaminoglikanlarda artmayla ilişkilidir.  Bunlar antikoagülan olarak davranabilirler. Bu artış, nitrik oksit metabolizmasındaki değişikliklerden veya diğer endoteliyal değişikliklerden kaynaklanıyor olabilir.

Artmış fibrinoliz

Kronik KC hastalığında fibrinoliz sıklıkla artmıştır. Kronik KC hastalığı olan hastaların %30-46’sında, hastalığın ağırlığına paralel olarak fibrinolize ait deliller tespit edilebilir. Ancak bunun kliniğe yansıması daha azdır. Dekompanse sirozlularda %5-10 civarındadır. 

Akselere intravasküler koagülasyon ve fibrinoliz (AICF): sirozlu hastada DİK’e benzeyen bir durumdur. Ayrı bir klinik antite olarak değerlendirilir. Ponksiyon veya Dental girişimleri takiben inatçı kanamalar, veya bazı durumlarda travma öyküsü olmadan gelişen inatçı kanamalar olabilir.

Kronik KC hastalığında artmış fibrinoliz multiple mekanizmalarla ilişkilendirilebilir:

·         Doku plazminojen aktivatörünün (tPA) artışı,

·         Alfa 2 antiplazmin, koagülasyon faktör 8 trombin activitable fibrinoliz inhibitör (TAFI) düzeylerinin azalması,

·         D-dimer gibi fibrin degradasyon ürünlerinin artmış düzeyleri,

·         Fibrinolitik asit sıvısının torasik duktus yoluyla sistemik dolaşıma katılması

Protrombotik değişiklikler

KC, endojen koagülasyon (protein C ve S, antitrombin) ve fibrinoliz için gerekli faktörlerin sentez yeridir. VWF KC’den temizlenir.

Kronik KC hastalığı, artmış akut faz reaktanlarıyla (PAİ-1, ADAMTS13) da ilişkilidir.

Azalmış kan akımı da protrombotik bir eğilim yapar.

Bakteriyel peritonit gibi enfeksiyonlar ya da kronik inflamatuvar süreç de endoteliyal reaktivite ve/veya kan akımı değişiklikleriyle bu duruma katkı yapabilirler.

Kronik KC hastalığında bu değişiklikleri standart koagülasyon testleriyle ölçemeyiz.

KC hastalığının hangi tipte olduğunun önemi

Çoğunlukla KC hastalığının sebebinin ne olduğu hemostatik anormalliklerde çok bir değişikliğe sebep olamamaktadır. Fakat bu kural değildir.

Mesela:

PBS ve PSK gibi kolestatik hastalıklarda antikoagülandan ziyade prokoagülan mekanizmalar daha fazla etkilenmektedir. Dolayısıyla portal ven trombozu riski daha fazla olabilir. Bu orta derecedeki hiperkoagülabilite durumu artmış platelet aktivitesiyle alakalı olabilir. 

Nonalkolik yağlı karaciğer hastalığında protrombotik risk daha fazla olabilir. 

Akut KC yetmezliğinde trombositopeni insidansı düşük olsa da, prokoagülan ve antikoagülan aktivitelerde kronik KC hastalığına kıyasla daha ciddi düşmeler meydana gelir.  

Sık klinik sorunlar 

Laboratuvar anormallikleri   

Klasik koagülasyon testleriyle kronik KC hastasında kanama riskini belirlemek çok mümkün olmamaktadır. Bunların yerine tromboelastografi (TEG) veya tromboelastometriyi (ROTEM) kullanmak daha iyi sonuçlar almamızı sağlayabilir. Herikisi de pıhtı oluşumu ve lizisindeki dinamik değişiklikleri izlemek için imkan verir.  

AICF mi DİK mi? 

AICF, KC hastalığına bağlı prokoagülan ve antikoagülan faktörlerin üretimindeki defektlerden kaynaklanırken, DİK durumunda koagülasyon faktörlerinin tüketimiyle birlikte giden  intravasküler protrombin oluşumu vardır. Bununla beraber, iki durumun ayırdedilmesi zor olabilir, çünkü klinik ve laboratuvar bulguları benzerdir. KC hastasında DİK kararında klinik karar önemlidir. Yardımcı olabilecek laboratuvar bulguları şunlar olabilir: 

·         F8 düzeyleri KC hastalığında genellikle artmış bulunur, çünkü F8 KC’den ziyade endotelden üretilir. DİK’te ise F8 azalır.  

·         D-dimer DİK durumunda dramatik olarak artar. Oysa KC hastalığında genellikle normal ya da hafifçe artmıştır. Tabii kural değil. 

KANAMA 

NSAİİ, ASA, clopidogrel gibi ilaçlardan kaçınılır. 

Düzeltilebilecek komorbiditeler düzeltilmelidir. Üremi, antikoagülasyon, enfeksiyon gibi... 

Vitamin K eksikliğini düşündüren durumlarda (kolestatik hastalık, diare vs.) vitamin K replasmanı akla uygun olabilir.  

Disfibrinojenemi veya hipofibrinojenemi düşündüren aktif kanamalı hastada test sonuçları beklenirken bir doz kriyopresipitat verilebilir. Yani her 10 kg’a 1 torba kriyopresipitat. Fibrinojen düzeyi ≥ 100-120 mg/dL düzeyi tutturulmalıdır. Bazıları fibrinojen düzeyi ≥ 100-200 olmasına rağmen persistan kanamalı hastaya muhtemel disfibrinojemi tanısına yönelik kriyopresipitat vermeyi doğru bulurlar.  

Hastalara fibrinojen düzeyini düzeltmek için taze donmuş plazma gibi plazma ürünleri verirken varisler yüklenme riski gibi potansiyel sorunlar göz önünde tutulmalıdır. 

Eritrositler ve trombositler 

Platelet düzeyini >50000/microL tutacak şekilde transfüzyon yapılır. Eğer aktif, ciddi veya SSS kanaması varsa > 100000/microL tutmak gerekir. 

Trombosit fonksiyon defektleri viskoelastik testlerle (TEG ve ROTEM) belirlenebilir, ancak bunlar henüz Kronik KC hastalarında adam akıllı çalışılmış değildir.  

Hemoglobin seviyesini 7g/dL üzerinde tutacak şekilde transfüze etmek lazımdır.  

Fibrinoliz  

Hiperfibrinolizden şüphelenilen hastalarda antifibrinolitik bir ajanın devreye sokulması uygun olacaktır. Bunlar tranexamic asit ve epsilon aminokaproik asittir. Herikisi de oral, iv veya gazlı bezebatırılarak (dental işlemlerde) kullanılabilir.