Bu Blogda Ara

23 Ekim 2017 Pazartesi

HEPATİK ENSEFALOPATİ: Patogenez&Klinik


Hepatik ensefalopatide (HE) beyin disfonksiyonunun mekanizması hala tam olarak ortaya konabilmiş değildir.
Patogenez
Nörotoksinler
GİS, amonyağın primer kaynağı olarak bilinir. Amonyak, enterositlerde glutaminden ve azotlu maddelerin kolonik bakterilerce katabolizmasından oluşmaktadır.  Sağlam KC, glutamine çevirmek ya da sistemik dolaşıma sokmamak suretiyle portal vendeki amonyağın neredeyse tamamını temizler. İlerlemiş KC hasarında bu fonksiyon azalır. Ayrıca bu hastalarda, amonyağın KC’den sonra en fazla ortadan kaldırılma yeri olan kaslar da azalır.
Hiperamoneminin neticesi olarak şişen astrositler, belki de sirozlu hastalarda HE gelişiminin anahtar noktası olabilir. Beyin ödeminin mekanizmasını açıklamak için ortaya atılan fikirlerden birisi: astrositlerde amonyağın glutamine metabolizmasından kaynaklanan artmış intrasellüler osmolarite artışıdır. Hücre şişmesiyle, astrositlerde bol miktarda eksprese edilen su kanalı proteini akuaporin-4 kuvvetli olarak ilişkilendirilmektedir.
Amonyak hem uyarıcı hem de baskılayıcı postsinaptik potansiyelleri ve kortikal hemikanalların üretilmesini inhibe ederek nöronal elektriksel aktiviteyi direkt olarak da etkiler.
Nörotransmisyonun bozulması
Birçok yayında GABA-benzodiazepinergik, dopaminergik, serotoninergik and glutamatergic nörotransmitter sistemlerde bozukluklardan bahsedilmektedir.
Nörosteroidler, GABAA reseptör kompleksinin potent selektif allosterik modülatörleridirler. Allopregnanolon ve pregnenalon (bir nörosteroid prekürsörüdür) hepatik komalı hastaların beyinlerinde patofizyolojiyle ilişkili olabilecek konsantrasyonlara çıkar. Astrositik 18-kDA translokatör proteininin aktivasyonu, HE’li hastaların SSS patogenezine katkıda bulunmaktadır.
Sirozlu hastalardaki ekstrapiramidal semptomların bazıları, bazal ganglionlarda manganez birikimiyle yakından ilişkili olan dopamin fonksiyonlarına bağlı gelişebilir. Manganez, dopaminin düşük strial seviyelerini düşürüyor gibi görünmektedir. Dolayısıyla, bazal gangliyonlara manganez akümülasyonu beynin KC hastalığı sırasında dopamin eksikliğini giderme çabası olarak düşünülebilir.
Enfeksiyonlara ve nöroinflamasyona sistemik yanıt
Beyin disfonksiyonunun diğer muhtemel nedenleri içerisinde serebral kan akımında, beyin metabolitlerinde ve inflamatuvar mediatörlerin serbestleşmesinde meydana gelen değişimler olabilir.
HE’ye enfeksiyonların kemdisinin mi, yoksa doğurduğu inflamatuvar yanıtın mı neden olduğu açık değildir.
İnce bağırsak bakteri florası minimal HE’ye katkı sağlayabilir. Sirozlu hastalarda normal yerel bakteriler azalırken daha patojenik kuşaklar daha hakim konuma geçmektedir. Bağırsakta gelişen bu disbiyoz, tükrük ve gayta örneklerinde de gözlenmektedir. Yani, tükrük mikrobiyatasını incelemek klinik pratikte kullanılabilir. Alcaligenaceae ve Porphyromonadaceae kognitif bozulmayla pozitif bir ilişki içerisindedir.
Klinik prezentasyon
HE, en hafif formunda sadece psikomotor testleri, elektrofizyolojiyi vs bozar. Gözle görülür hale geldiğinde ise son ISHEN konsensusuna göre disorientasyon veya asteriks başlangıç belirtiler olarak kabul edilmiştir.
Nonkomatöz HE’li hastalarda hipertoini, hiperrefleksi ve pozitif bir Babinski belirtisi gibi motor sistem anormallikleri gözlenebilir. Koma durumunda ise, piramidiyal belirtiler hala görülebilmesine karşın derin tendon refleksleri azalabilir veya kaybolabilir. Nadiren geçici fokal nörolojik defisitler oluşabilir. HE’de nöbet gelişimi nadiren bildirilir.
Ekstrapiramidyal disfonksiyonun bileşenleri olan mimiklerde azalma, kas rijiditesi, bradikinezi, hipokinezi, monotonluk ve konuşmada yavaşlama, Parkinson benzeri tremor ve diskinezi ve hareket azalması sık bulgulardır.
Asteriks ya da flepping tremor, genellikle, HE’nin erken-orta evrelerinde vardır ve stupor veya koma öncüsüdür. HE için özgül değildir.

HE’nin tüm formları ve manifestasyonları tümüyle geri dönüşümlü olarak kabul edilmektedir. Bununla beraber, KC transplantasyonlu hastalarda tekrarlayan HE ataklarına rastlanması bu görüşü biraz şüpheli duruma getirmektedir.