Uygunsuz ADH sendromunda (SIADH) su atılımı
bozulmasına rağmen sodyum tutulumu normal olduğundan RAAS veya ANP
mekanizmalarında bir anormallik görülmez.
SIADH’da hiponatreminin tedavisinde 3 bileşen
vardır:
1.
Mümkün ise altta yatan hastalığın tedavisi,
2.
Serum sodyum düzeyini yükselten yaklaşımlar,
3.
Persistan SIADH’lı hastalarda uzamış tedaviler.
Su
kısıtlaması tedavinin merkezindedir. Sıvı alımını günlük 800 ml’ye sınırlamak
önerilen bir yaklaşım olabilir.
Subaraknoid kanama: SAK ‘lı hastalarda
sıvı kısıtlaması uygun olmayabilir. SAK’lı hastalar, sıklıkla, kan basıncının
düşmesiyle artan serebral vazospazm ve infarkt riski altındadırlar. Zaten şuur
değişikliği hiponatremiden mi kaynaklanıyor yoksa serebral kanamadan mı bunu
ayırtabilmek zordur. Yani SAK’ya bağlı hiponatremilerde sıvı kısıtlaması yerine
hipertonik salin vermek daha uygun olur. SAK’da
görülen hiponatremi genellikle SIADH’a bağlıdır. Serebral tuz kaybı durumu da
olabilir ama daha az sıklıktadır. İdrar sodyum düşüklüğünün görülmemesi,
SIADH’dan ziyade serebral tuz kaybı lehine olabilir.
Serum sodyum konsantrasyonu yükseltilecekse
verilen sıvının elektrolit konsantrasyonu, plazmanın değil, sadece idrarın
elektrolit konsantrasyonunu aşmalıdır.
Sodyum ve su atılımı birbirinden bağımsız olarak
işler; sodyum aldosteron ve ANP ile, su ise ADH ile regüle edilir.
ADH salınımı, SIADH'de olduğu gibi, su alımı
değişikliklerine cevap vermediğinde, idrar ozmolalitesi nispeten sabittir ve
idrar hacmi, solüt atılımdaki değişikliklerle değişir. Tuz vererek solüt
atılımının artmasını sağlamak, idrar volümünü arttıracak ve serum sodyumunda
artışa meyil olacaktır.
İzotonik sodyum klörür vermek olayı sadece
kötüleştirecektir. Verilen NaCl’ün hepsi atılacak ve neredeyse 500 mL sıvı
içeride kalıp olay derinleşecektir.
%3’lük hipertonik salin fayda edebilecek midir?
Verilen NaCl yine tamamen atılacaktır ancak fazladan sıvı atılımına da neden
olacağından faydası olacaktır.
Oral tuz tabletleri, ekstra su atılımına neden
olarak serum sodyumunu arttırmakta faydalı olabilirler.
Oral tuz tabletleri loop diüretikleriyle veya
vazopressin reseptör antagonistleriyle kombine edilebilirler.
Loop diüretikler, idrar ozmolalitesinin serum
osmolalitesinin 2 katı olduğu durumlarda (yani > 500 mosmol/kg) etkindir,
bilhassa da tedavinin erken dönemlerinde. Bu dönemde potasyum replasmanı da
gerekir.
SIADH tedavisinde solüt ekskresyonunu ve su
ekskresyonunu arttırabilmek için üre de verilebilir. Çok kullanılmaz ama iyi
tolere edilen bir tedavi olarak bildirilmektedir.
Conivaptan sadece i.v. verilebildiğinden, yatan
hastalarda tercih edilmektedir. Tolvaptan oral olarak kullanılabilir.
Demeklosiklin ve lityum toplayıcı tubül hücrelerine
etkiyerek ADH’nın bu hücrelere etkisini azaltmak amacıyla kullanılabilir.
Demeklosiklinin etkisi daha öngörülebilirdir ve
lityuma göre daha sık kullanılmaktadır. Her ikisi de nefrotoksik potansiyele
sahiptir. Her ikisi de çok başvurulan ajanlar değildir.
Ozmotik demiyelinasyondan kaçınmak şartıyla 120
meq/L altında ve semptomatik hastalar hızlı olarak sıklıkla da hipertonik
salinle düzeltilir.
Kronik orta düzeyde hiponatremiyle (120-129 meq/L)
beraber olan SIADH’lı birçok hasta asemptomatiktirler. Belki bunlar içerisinde
bazıları gözden kaçabilecek hafif nörolojik belirtiler gösterebilirler ve bu
belirtiler tedaviyle düzeliyor olabilir.
Hiponatreminin maksimum düzeltilme oranı 24
saatlik sürede 9 meq/L’yi, 48 saatte de 18 meq/L’yi aşmamalıdır. Ciddi semptomları
olan hastalarda ilk 2-4 saatte 4-6 meq/L’lik düzeltme hastanın lehine olabilir.
Hiponatremiye bağlı ciddi semptomlar (nöbet, koma
vs) genellikle serum sodyum düzeyi 48 saatten az sürede 120 meq/L’nin altına inen
hastalarda görülmektedir, serebral ödeme gidebilir. Sodyumun, irreversibl beyin
hasarı oluşmadan ilk saatlerde hızlı düzeltilmesi gerekir. Bu hastalarda tek
yolun hipertonik salin olduğu düşünülmektedir. Hipertonik idrarı olan
hastalarda furosemid gibi bir loop diüretik eklenmesi idrar osmolalitesini
düşürerek tedaviye katkıda bulunur.
Serum sodyum düzeyi 48 saatten fazla sürede 120
meq/L’nin altına inen orta düzeyde nörolojik semptomları olan hastalara daha az
agresif yaklaşılır.
İlk tedavilerden sonra devam tedavisi yapılır. Sıvı
kısıtlaması, oral tuz ve idrar ozmolalitesinin düşürülmesi.
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder