Polisitemia vera klinik ve tanı konusu'nu da okuyabilirsiniz
Tedavi verilmemiş olan
PV’lı hastaların median yaşam süreleri 6-18 ay arasında tahmin edilmektedir. Günümüzde,
tedavi alan hastalardaki yaşam beklentisi 13 yıl ve üzeridir.
PV’da mortalitenin en
büyük nedeni, post-PV miyelofibrozise ve/veya Akut miyeloid/miyelodisplastik sendroma
dönüşümdür (AML/MDS)
Miyelofibrozise dönüşme
riski yaklaşık %12-21’dir. Hastalık süresi miyelofibrozise dönüşüm için en iyi
bilinen risk faktörüdür. Beynelminel bir çalışmada >6 yıllık hastalık için rölatif
risk %5,7 iken, >10 yıllık hastalarda ise %15,2 olarak bulunmuştur.
PV’lı hastaların takriben
%7’si 20 yıl içerisinde Akut lösemi/MDS geliştirirler.
Herhangi bir BCR/ABL-negatif
miyeloproliferatif neoplazmda bir kez lösemi gelişmişse prognoz kötüdür.
Komplet remisyon hastaların neredeyse yarısında sağlanırsa da bu kalıcı olamaz
ve 5 ay gibi bir yaşam beklentisi mevcuttur. Daha uzun beklenti allojenik
hematopoetik hücre nakli uygulanan hastalarda görülmektedir.
KML gelişimi nadir bir
durumdur.
Plebotomi, PV çalışma
grubunun (PVSG) 1967’de başlattığı uzun soluklu çalışmasında diğer tedavilere (32P
ve Klorambusil) göre daha iyi yaşam beklentisiyle ilişkili bulunmuşken, ilk 3
sene içerisinde flebotomi grunbunda daha fazla trombotik kompliasyon
görülmekteymiş.
Klorombusil ya da 32P
ile miyelosupresif tedavi alanlarda trombotik komplikasyon oranı anlamlı olarak
daha düşük bulunmuş ancak bu ajanlarla da akut lösemi, lymphoma,
Gastrointestinal ve deri maligniteleri insidansında artış gözlemlenmiş. Bu
durumlar yeni tedavi stratejilerine yönlendirmiş.
Flebotomiye aspirin 300 mg
ve dipiridamol 75 mg kombinasyonu eklenmiş, ancak yan etkilerin artması ve hala
tromboz oranı yüksek bulununca bu kombinasyonun önerilebilir bir yaklaşım
olmadığı sonucuna varılmış.
Çalışmalar, Hidroksiürenin
tek başına lösemik formasyonu anlamlı olarak arttırmadığı ama diğer ajanlarla
birlikte kullanıldığında artışa neden olduğu yönündedir.
IFNa,
HU’ye kıyasla daha zor tolere edilir ve daha pahalı bir tedavidir.
Birçok
otör, hematokrit değerinin erkekte %45’in, kadında %42’nin altında tutulmasının
PV komplikasyonları açısından en uygunu olduğunu savunmaktadır.
Gebelerde
plazma volümü artacağından artmış eritrosit kitlesi maskelenebilir.
Anagrelide,
bir quinozilone devresidir. Mekanizması net değildir, ancak trombosit sayısını
düşürür ve trombosit fonksiyonlarını inhibe eder. Önerilen, 4 x 0,5 mg/gün ya
da 2*1 mg/gün dozunda verilmeye başlanıp, trombosit sayısını 600000/microL’nin
altına indirebilen en düşük doza ayarlanır. Genel olarak maksimum günlük doz 4
mg/gündür. Yan etkileri; sıvı retansiyonu, renal yetmezlikle beraber
vazodilatasyon ve aşikar kalp yetmezliğidir.
Düşük
doz aspirinin PV da faydalı olduğunu gösteren çalışmalar vardır.
İmatinib
mesylate (Glivec), trombositozu kontrol etmekte etkili değildir. Flebotomi
ihtiyacında azalma ve dalağın büyümesinde azalma yaptığına dair sınırlı sayıda
bildiriler vardır.
Histon
deasetilaz inhibitörleri, givinostat (ITF2357), in vitro olarak, JAK2 V617F mutasyonu olan PV’li hastalarda hücrelerin
proliferasyonunu inhibe etmiştir. Faz 2 çalışmalarda Givinostat kullanımı
(hidroksiüreyle birlikte ya da tek başına), hastaların yarısında parsiyel ya da
komplet remisyon sağlamıştır. Aynı zamanda pruritiste, splenomegalide,
trombositozda ve flebotomi ihtiyacında olumlu etkileri de gösterilmiştir.
Busulfan diğer ilaçlara dirençli hastalarda düşünülebilir.
Ruxolitinib, hidroksiüre intoleransı ya da direnci olan
hastalarda onay almış bir JAK1/JAK2 inhibitörüdür. Faz 2 çalışmalarda daha az flebotomi,
splenomegalide belirgin azalma, PV semptomlarında belirgin azalma ve daha az
trombotik olayla ilişkili bulunmuştur.
Günümüzde ispatlanmış hiçbir tedavi şekli yoktur ki, PV’nın
lösemik transformasyon riskini düşürebilsin.
PVSG’deki
gözlemler dikkate alındığında tedavinin ana ağırlığını hala flebotomi
oluşturmaktadır. Her ne kadar flebotomiler demir eksikliğine neden oluyorlarsa
da, bu hastalara demir tedavisi verilmemelidir.
Radyoaktif
32P , lökomojenik etkisi nedeniyle artık iyi bir seçenek değil.
Zaten de piyasada yok artık.
Kontraendikasyon
yok ise düşük doz aspirin verilir.
IFNa’nın
diğer ilaçlara dirençli hastalarda, doğurma riski olan kadınlarda, refraktör
pruritisi olan hastalarda kullanımları akla yatkın olabilir.
Allopürinol,
semptomatik hiperürisemisi olanda ya da idrar ürik asit atılımı 1100 mg/gün
üzerinde olan hastalarda verilebilir. Allopürinolün, etkin proflaksi
yapılmaksızın gut öyküsü olan hastaya başlanması doğru olmaz.
Özellikle
1000000/microlitreden fazla trombositi olan hastalarda kazanılmış VWH ortaya
çıkabilir ve hidroksiüreyle sitoredüksiyon tedavisine genellikle yanıt verir.
Gebelikte
ya da gebelik riski olan hastada bilgi ve deneyimler sınırlıdır. Bu hastalarda
düşük doz aspirin kullanımı önerilmektedir. Miyelosüpresyon gerekiyorsa da
interferon tercih edilir.
Tromboz
için düşük riski olan gebelerde proflaktik olarak düşük mülekül ağırlıklı
heparin’in ilk 6 haftada kullanımı önerilmektedir. Tromboz için majör risk
faktörleri olan (evveliyatında majör trombotik olay, kanama veya önceki
gebeliklerinde ciddi gebelik komplikasyonları) hastalarda ise bu proflaksinin
gebelik boyunca verilmesi uygundur. Ancak bunların dayanakları yoktur ve bazı
otörler , trombotik olay yokken proflaktik tedavi vermeyi uygun görmezler.
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder