ENFEKTİF ENDOKARDİT PROFLAKSİSİ- AHA/ACC 2014 KILAVUZU'na göre

Enfektif endokardit (EE) proflaksisi konusunda yayınlanmış kanıtların yokluğu nedeniyle, bu boşluk ulusal düzeyde ya da uluslararası cemiyetlerin önerileriyle giderilmek durumunda kalınmıştır.

Kalp kapak hastalığını önlemede, optimal ağız sağlığının sağlanması şu an için en etkili proflaktik yöntem olarak durmaktadır.
kanıt sınıflamasını gör

Klas 2a

1.   Gingival dokusunun manüplasyonu, dişlerin periapikal bölgesinin manüplasyonu veya oral mukozanın perforasyonu durumlarında aşağıdaki hastalara EE proflaksisi vermek gereklidir.

Ø  Prostetik kalp kapağı olan hastalar

Ø  Geçirilmiş EE öyküsü

Ø  Yapısal bir anormalliğe bağlı olarak kapak regürjitasyonuna sahip olan Kalp transplant alıcısı veya

Ø  Konjenital kalp hastalığı olan ve beraberinde;

·         Palyatif şantı ve kanalları olanlarda dâhil olmak üzere tamir edilmemiş siyanotik konjenital kalp hastalığı olanlar

·         Son 6 ay içerisinde, gerek cerrahi olarak gerekse de kateterizasyon marifetiyle yerleştirilmiş prostetik materyal veya cihazla tamamen tamir edilmiş veya

·         Prostetik yama/prostetik cihaz alanında ya da o bölgeye komşu alanda rezidüel defektler olan tamir edilmiş konjenital kalp hastalığı olanlarda

     Dental prosedürlerde sadece Gingival dokusunun manüplasyonu, dişlerin periapikal bölgesinin manüplasyonu veya oral mukozanın perforasyonu durumlarında aşağıdaki hastalara EE proflaksisi vermek gerekli olarak önerilmektedir. Anuloplasti halkaları, neokordlar, Amplatzer cihazları ve Mitraclipler gibi diğer prostetik materyal olgularında (cerrahi olarak oluşturulmuş palyatif sistemik-pulmoner şantlar ve kanallar hariç olmak üzere) EE sadece sporadik olarak bildirilmiştir.  

Klas 3: no benefit

Nondendal işlemlerde (örneğin TEE, üst endoskopi, kolonoskopi veya sistoskopi)  aktif enfeksiyon yoksa EE profilaksisi önerilmez.       

                                     

AHA/ACC KILAVUZU: KANIT SINIFLAMASI

AHA/ACC KILAVUZU

KANIT SINIFLAMASI

Klas 1:

Yarar>>>zarar

Prosedür/tedavi uygulanmalıdır

Klas 2a:

Yarar>>zarar (konuya daha çok odaklanmış ek çalışmalara ihtiyaç vardır)

Prosedür/tedavinin uygulanması akla uygundur.

Klas 2b:

Yarar ≥ zarar (ek geniş konulu çalışmalara ihtiyaç vardır)

Prosedür/tedavinin uygulanması düşünülebilir

Klas 3 yararsız:

Prosedür/tedavi uygulanmasında yarar yok. Kanıtlı yarar yok

Klas 3 zararlı:

Prosedür/test; fiyatına göre yararsız ya da zararlı. Tedavi hastalara zararlı

TEDAVİNİN HASSASLIĞININ/DOĞRULUĞUNUN BELİRLENMESİ

DÜZEY A

Veriler mültipl randomize klinik çalışmalardan ya da meta-analizlerden elde edilmiştir.

Klas 1

·         Prosedür/tedavinin uygulanması yararlı/etkilidir

·         Multipl randomize çalışmalardan ya da meta-analizlerden yeterli kanıt vardır

Klas 2a

·         Prosedür/tedavinin uygulanmasının yararlı/etkili olduğu yönünde öneri vardır

·         Multipl randomize çalışmalardan ya da meta-analizlerden elde edilen bazı çelişen kanıtlar

Klas2b

·         Yararlılık/etkinlik daha az belirlenmiştir.

·         Multipl randomize çalışmalardan ya da meta-analizlerden daha fazla oranda çelişen kanıtlar vardır.

Klas 3

·         Öneri, prosedür ya da tedavinin yararlı/etkin olmadığı ve belki de zararlı olduğu yönündedir.

·         Multipl randomize çalışmalardan ya da meta-analizlerden yeterli kanıt vardır

DÜZEY B

Sınırlı popülasyon incelenmiştir.

Klas 1

·         Prosedür ve tedavi yararlı/etkilidir.

·         Randomize tek bir çalışmadan ya da nonrandomize çalışmalardan kanıtlar

Klas 2a

·         Prosedür/tedavinin uygulanmasının yararlı/etkili olduğu yönünde öneri vardır

·         Randomize tek bir çalışmadan ya da nonrandomize çalışmalardan  bazı çelişen kanıtlar vardır.

Klas2b

·         Yararlılık/etkinlik daha az belirlenmiştir.

·         Randomize tek bir çalışmadan ya da nonrandomize çalışmalardan daha fazla oranda çelişen kanıtlar vardır.

Klas 3

·         Öneri, prosedür ya da tedavinin yararlı/etkin olmadığı ve belki de zararlı olduğu yönündedir.

·         Randomize tek bir çalışmadan ya da nonrandomize çalışmalardan kanıtlar vardır.

DÜZEY C

Çok sınırlı popülasyon incelenmiştir. Sadece araştırmacının, olgu yazarının veya “Standard of care” görüşleri doğrultusunda öneriler.

Klas 1

·         Prosedür ve tedavi yararlı/etkilidir.

·         Sadece araştırmacının, olgu yazarının veya “Standard of care” görüşleri doğrultusunda öneriler.

Klas 2a

·         Prosedür/tedavinin uygulanmasının yararlı/etkili olduğu yönünde öneri vardır

·         Sadece araştırmacının, olgu yazarının veya “Standard of care” görüşleri doğrultusunda öneriler.

Klas2b

·         Yararlılık/etkinlik daha az belirlenmiştir.

·         Sadece araştırmacının, olgu yazarının veya “Standard of care” görüşleri doğrultusunda öneriler.

Klas 3

·         Öneri, prosedür ya da tedavinin yararlı/etkin olmadığı ve belki de zararlı olduğu yönündedir.

·         Sadece araştırmacının, olgu yazarının veya “Standard of care” görüşleri doğrultusunda öneriler.

Konuya DÖN

HİPONATREMİ TEDAVİSİ: UYGUNSUZ ADH SENDROMU

Uygunsuz ADH sendromunda (SIADH) su atılımı bozulmasına rağmen sodyum tutulumu normal olduğundan RAAS veya ANP mekanizmalarında bir anormallik görülmez.

SIADH’da hiponatreminin tedavisinde 3 bileşen vardır:

1.   Mümkün ise altta yatan hastalığın tedavisi,

2.   Serum sodyum düzeyini yükselten yaklaşımlar,

3.   Persistan SIADH’lı hastalarda uzamış tedaviler.

 Su kısıtlaması tedavinin merkezindedir. Sıvı alımını günlük 800 ml’ye sınırlamak önerilen bir yaklaşım olabilir.

Subaraknoid kanama: SAK ‘lı hastalarda sıvı kısıtlaması uygun olmayabilir. SAK’lı hastalar, sıklıkla, kan basıncının düşmesiyle artan serebral vazospazm ve infarkt riski altındadırlar. Zaten şuur değişikliği hiponatremiden mi kaynaklanıyor yoksa serebral kanamadan mı bunu ayırtabilmek zordur. Yani SAK’ya bağlı hiponatremilerde sıvı kısıtlaması yerine hipertonik salin vermek daha uygun olur. SAK’da görülen hiponatremi genellikle SIADH’a bağlıdır. Serebral tuz kaybı durumu da olabilir ama daha az sıklıktadır. İdrar sodyum düşüklüğünün görülmemesi, SIADH’dan ziyade serebral tuz kaybı lehine olabilir.

Serum sodyum konsantrasyonu yükseltilecekse verilen sıvının elektrolit konsantrasyonu, plazmanın değil, sadece idrarın elektrolit konsantrasyonunu aşmalıdır.

Sodyum ve su atılımı birbirinden bağımsız olarak işler; sodyum aldosteron ve ANP ile, su ise ADH ile regüle edilir.

ADH salınımı, SIADH'de olduğu gibi, su alımı değişikliklerine cevap vermediğinde, idrar ozmolalitesi nispeten sabittir ve idrar hacmi, solüt atılımdaki değişikliklerle değişir. Tuz vererek solüt atılımının artmasını sağlamak, idrar volümünü arttıracak ve serum sodyumunda artışa meyil olacaktır.

İzotonik sodyum klörür vermek olayı sadece kötüleştirecektir. Verilen NaCl’ün hepsi atılacak ve neredeyse 500 mL sıvı içeride kalıp olay derinleşecektir.

%3’lük hipertonik salin fayda edebilecek midir? Verilen NaCl yine tamamen atılacaktır ancak fazladan sıvı atılımına da neden olacağından faydası olacaktır.

Oral tuz tabletleri, ekstra su atılımına neden olarak serum sodyumunu arttırmakta faydalı olabilirler.

Oral tuz tabletleri loop diüretikleriyle veya vazopressin reseptör antagonistleriyle kombine edilebilirler.

Loop diüretikler, idrar ozmolalitesinin serum osmolalitesinin 2 katı olduğu durumlarda (yani > 500 mosmol/kg) etkindir, bilhassa da tedavinin erken dönemlerinde. Bu dönemde potasyum replasmanı da gerekir.

SIADH tedavisinde solüt ekskresyonunu ve su ekskresyonunu arttırabilmek için üre de verilebilir. Çok kullanılmaz ama iyi tolere edilen bir tedavi olarak bildirilmektedir.

Conivaptan sadece i.v. verilebildiğinden, yatan hastalarda tercih edilmektedir. Tolvaptan oral olarak kullanılabilir.

Demeklosiklin ve lityum toplayıcı tubül hücrelerine etkiyerek ADH’nın bu hücrelere etkisini azaltmak amacıyla kullanılabilir.

Demeklosiklinin etkisi daha öngörülebilirdir ve lityuma göre daha sık kullanılmaktadır. Her ikisi de nefrotoksik potansiyele sahiptir. Her ikisi de çok başvurulan ajanlar değildir.

Ozmotik demiyelinasyondan kaçınmak şartıyla 120 meq/L altında ve semptomatik hastalar hızlı olarak sıklıkla da hipertonik salinle düzeltilir.

Kronik orta düzeyde hiponatremiyle (120-129 meq/L) beraber olan SIADH’lı birçok hasta asemptomatiktirler. Belki bunlar içerisinde bazıları gözden kaçabilecek hafif nörolojik belirtiler gösterebilirler ve bu belirtiler tedaviyle düzeliyor olabilir.

Hiponatreminin maksimum düzeltilme oranı 24 saatlik sürede 9 meq/L’yi, 48 saatte de 18 meq/L’yi aşmamalıdır. Ciddi semptomları olan hastalarda ilk 2-4 saatte 4-6 meq/L’lik düzeltme hastanın lehine olabilir.

Hiponatremiye bağlı ciddi semptomlar (nöbet, koma vs) genellikle serum sodyum düzeyi 48 saatten az sürede 120 meq/L’nin altına inen hastalarda görülmektedir, serebral ödeme gidebilir. Sodyumun, irreversibl beyin hasarı oluşmadan ilk saatlerde hızlı düzeltilmesi gerekir. Bu hastalarda tek yolun hipertonik salin olduğu düşünülmektedir. Hipertonik idrarı olan hastalarda furosemid gibi bir loop diüretik eklenmesi idrar osmolalitesini düşürerek tedaviye katkıda bulunur.

Serum sodyum düzeyi 48 saatten fazla sürede 120 meq/L’nin altına inen orta düzeyde nörolojik semptomları olan hastalara daha az agresif yaklaşılır.

İlk tedavilerden sonra devam tedavisi yapılır. Sıvı kısıtlaması, oral tuz ve idrar ozmolalitesinin düşürülmesi.

ANTİFOSFOLİPİD SENDROMU PATOGENEZİ

İki major komponent tanı için gereklidir:

1.   Plazmada en az 1 tane anitfosfolipid antikorunun (aFL) tespit edilmesi,

2.   Şunlardan en az 1 tanesinin oluşması: venöz veya arteriyel trombozlar veya gebelik morbiditesi

aFL antikorlarının vasküler tromboz riskini arttırmasına ilaveten, vasküler tonusu arttırma etkileri de vardır. Bu durum ateroskleroz, fetal kayıp ve nörolojik hasar ihtimalini arttırır.

aFL antikor hastalığı gelişimindeki en çok kabul gören tanımlama; duyarlı kişilerde bir enfeksiyon ajanına maruziyet sonrası ya da lupus gibi bir romatolojik hastalık sürecinde geliştiğidir.

Kişide aFL antikorları varsa ikinci bir darbe gerekmektedir. Bu darbe için potansiyel adaylar: sigara, uzamış immobilizasyon, gebelik ve postpartum periyod, oral kontraseptif kullanımı, hormon replasman tedavisi, malignite, nefrotik sendrom, hipertansiyon ve hiperlipidemidir.

İn vitro deneyler ve hayvan çalışmalarında beta2 glikoprotein-1’e karşı antikorların rolünün önemli olduğu düşünülmektedir.

Primer APS’lu hastaların normal kontrollere göre CH50, c3 ve c4 seviyeleri daha düşük bulunmuştur. Bu hastalarda kompleman aktivasyonunu gösteren kompleman fragmentlerinin (C3a ve C4a gibi) seviyesinde de artış olmaktadır.

 Beta2 glikoprotein-1’e karşı antikorlar,APS’yla, aCL veya LA (lupus antikolagülanı)’ya göre daha koreledir.

APS’lu hastalar diğer antikorlarla da ilişkili etkilere sahiptir. Örneğin heparin/heparan sülfat, platelet-aktivating faktör, doku tipi PA, anneksinler (2,4 ve 5), tromboplastin, okside LDL, trombomodulin, kininojen ve koagülasyon faktörleri 7, 7a ve 12’ye karşı antikorlar.

Mikropartiküller apopitotik, aktive veya hasarlanmış hücrelerden kopan hücre yüzeyi fragmentleridir. Sağlıklı gönüllülerle ve trombotik olay yaşamamış olan aPL’lu hastalarla karşılaştırıldığında APS’lu hastalarda endoteliyal hücrelerden kaynaklanan mikropartiküller daha fazla bulunmuştur.

Koagülasyon faktör mutasyonları gibi genetik risk faktörleri de patogenezde göz önünde bulundurulmaktadır.

KLASİK HODGKİNG LENFOMANIN EPİDEMİYOLOJİK, PATOLOJİK ÖZELLİKLERİ VE TANISI

Hodgking Lenfoma (HL), B hücrelerinin post-germinal merkezinden kaynaklanır. Klasik HL ve nodüler lenfosit predominant HL diye iki kısımda incelenir.

HL, tüm lenfomaların %10’unu ve tüm kanserlerin yaklaşık %0,6’sını oluşturur.

20 yaşında ve >65 yaşında olmak üzere iki pik yapar. Ancak hastaların çoğunluğu 20 yaş civarı erkeklerdir. Hafif bir erkek baskınlığı vardır.

Amerika ve Avrupa baz alındığında en sık tip Nodüler Sklerozan tip olarak görülür (%70). Miks sellüler tip (%20-25), lenfositten zengin tip (%5), lenfosit fakir tip (%1)

Yüksek sosyoekonomik düzey, küçük aile toplulukları, yüksek eğitim düzeyi HL gelişimiyle ilişkili olarak görülmektedir. Bu faktörler Nodüler Sklerozan tip için spesifik gibi görünmektedir. Buna karşılık miks sellüler tip HL’ da sosyoekonomik düzeyle ters yönde bir ilişki dikkat çekmektedir. Ekonomik olarak tuzu kuru popülâsyonlar içerisinde sosyoekonomik düzeyi düşük gruplarda Miks sellüler HL ve lenfositten fakir tip HL daha sıktır.

EBV nedenli Enfeksiyöz mononükleozun artmış HL riskiyle ilişkili olduğu görünümü vardır.

Suçiçeği, kızamık, kabakulak, kızamıkçık ve boğmaca gibi çocukluk çağı hastalıklarıyla HL riskiyle negatif yönde bir ilişki göstermektedir.

Emzirmenin koruyucu olduğuna dair çalışmalar vardır.

İmmünsüprese hastada insidans artmıştır. Yinede NHL gibi çarpıcı oranlar yoktur. Ayrıca immünspresyondan sonra gelişme zamanında da farlılıklar vardır. Örneğin solid organ transplantasyonunu ya da hematopoietik kök hücre naklini takiben HL 4 yıldan sonra pik yaparken, NHL ilk yıl içerisinde daha fazla görülür.

Ayrıca NHL belirgin immünsüpresyonla ilişkilidir. HL ise normal CD4 sayıları ve aşikâr immün yetmezlik belirtileri olmadan çıkar.

HİV’li hastalarda HL gelişme riski 5-25 kat artmıştır.

HIV zemininde gelişen HL’ların neredeyse tamamı EBV (+)’tir ve normal şartlarda nadir olan lenfositten fakir tip HL alt tipine mensupturlar.

Nodüler lenfosit predominant tip HİV enfeksiyonuyla ilişkili olarak bulunmamıştır.

Otoimmün hastalık öyküsüne sahip olan hastalar (RA, SLE) artmış HL riskine sahiptirler. Komorbiditelere bağlı zorlayıcı tedavi biçimlerine ve de tedavi sonrası geç toksisitelere maruz kalabilirler. Otoimmün aile öyküsünün de (sarkoidoz, ülseratif kolit) artmış HL riskiyle ilişkili olduğunu gösteren çalışmalar vardır.

Yakın akrabalarda 3-5 kat daha fazla risk vardır. Genç yaşlardaki kardeşlerde bu risk (6-7 kat) daha da fazladır. Tek yumurta ikizlerinde risk 50-100 kata kadar çıkar.

HLA-A1 ve daha az olarak da HLA-B5, HLA-B8 ve HLA-B18’le ilişki görülebilir.

Hastalar genellikle servikal bölgede ağrısız LAP’la gelirler.

Nodüler Sklerozan tip HL

Tipik olarak neoplastik hücrelerin çoğunluğunu, nodüllerin merkezinde agregatlar yapabilen laküner hücreler oluşturur. Reed-Sternberg (RS) hücreleri nadirdir.

İnflamasyonda genellikle eozinofiller, histiyositler ve nötrofiller de vardır. Nekroz alanları da mevcut olabilir.

Miks sellüler tip HL

Lenfositten zengin tip HL

Tanısal RS hücreleri vardır ama mononükleer hodgking hücreleri ve zaman zaman da lenfositik ve histiyositik (L&H) hücreler de denilen hücreler de görülebilir.

Arka plandaki infiltrasyon lenfosit dominanttır.

İmmünfenotipleme

Klasik HL ile nodüler lenfosit predominant HL ayrımında ve HL ile diğer lenfoma subtiplerinin ayrımında neoplastik hücrelerin immünfenotiplemesi oldukça yararlıdır.

Klasik HL’da RS hücreleri tipik olarak CD15 (%85) ve CD30 (%100) eksprese ederler ve genellikle pan-B (CD19, CD20 ve CD79a) ve pan-T (CD3, CD7) antijenlerinin global üretiminde başarısız kalırlar.   

Bununla beraber, B hücre gelişmesinde önemli regülatör görevi olan bir transkripsiyon faktörü olan PAX-5/BSAP olguların yaklaşık %95’inde zayıf pozitiftir. Bu da değişik T hücreli lenfomalarla klasik HL’nın ayrımında faydalıdır. Ek olarak, birçok HL olgusunda RS hücrelerinin bir kısmında B hücre antijeni ekspresyonu olur (CD79a’ya nazaran CD20 daha fazla olmak üzere). B hücre antijeni sentezi yoğunluğu değişkendir ve her hücrede olmaz.

HL subtiplerine bakıldığında CD20 sentezi lenfositten zengin tipte daha sıktır. RS hücrelerinde CD4 gibi tekli T antijenlerinin sentezi görülebilirse de, çoklu T antijen sentezi nadirdir. T hücre antijeni taşıyan HL’larda survey taşımayanlara daha hayat beklentisine sahiptirler.

RS hücreleri CD15 ve CD30 yanında HLA-DR, ICAM-1, Fascin, CD95 (apo-1/fas), TRAF1 ve hem CD40 hem de CD86.

RS hücrelerini çevreleyen hücreler CD28 ve CD86 eksprese ederler. Klasik HL’nın RS hücreleri sıklıkla, bir immün checkpoint inhibitörü olan PD-L1/PD-1 eksprese ederler, bu da HL’lı hastalarda PD-L1/PD-1 sinyal yolu inhibitörlerinin kullanılmasına dayanak oluşturur.

Klasik HL’da, NLPHL’nın aksine, RS hücrelerinde folikül merkezi B hücrelerinde nükleer BCL-6 protein yoktur ve bir plazma hücresi ilişkili protein olan CD138 eksprese ederler. (Tablo.1)

EBV pozitif hastalarda tümör hücreleri EBV latent membran protein (LMP)-1 eksprese ederler, ancak Ebstein-Barr nükleer antijen (EBNA)-2 eksprese etmezler.

Genetik özellikler

·         Ig ve TCR (T hücre reseptörü) gen yeniden düzenlenmeleri (rearragement),

·         Sitogenetik anormallikler: birçok olguda B hücreli lenfomalar için tipik olan 14q anormallikleri vardır, ancak t(14;18) nadiren olur.

BCL-2 rearrangement’ı gösterilse de bu, RS hücreleri içerisinde oluyor gibi durmamaktadır.

·         EBV: nodüler sklerozan tip HL’da nadiren tespit edilir. Oysa lenfositten zengin tipte %40, miks sellüler tipte %70 ve lenfositten fakir tipte neredeyse %100 tespit edilir.😚 ydus 2017

·         Moleküler genetik: Klasik HL’nın RS hücrelerinde %44’e varan oranlarda, NF-kappaB’nin negatif bir düzenleyicisi olan  A20’yi kodlayan TNFAIP geninde inaktive edici mutasyonlar bildirilmiştir. Daha az oranlarda ise TRAF3 veMAP3K14 mutasyonları bildirilmiştir.

Tanı

Klasik HL tipik olarak CD15 ve CD30, BSAP/PAX5 ve variable olarak da CD20 eksprese etmektedir. Klasik HL CD3 veya CD45 eksprese ermez. Hastada CD15 tespit edilememesi hastaya HL tanısı konulması için bir engel değildir. Ama CD15 ve CD30 yok, diğer taraftan da CD20 ekspresyonu varsa tanı gözden geçirilmelidir.

                                  

Tablo.1 klasik HL ve nodüler lenfosit predominant HL karşılaştırılması

konuya dönüş

	Klasik HL	NLP HL
Patern	Diffüz, interfoliküler, nodüler	En azından kısmen nodüler
Tümör hücreleri	Diagnostik RS hücreleri,mononükleer veya laküner hücreler
Backround	Lenfositler, histiyositler, eozinofiller, plazma hücreleri	Lenfositler, histiyositler
Fibrozis	Sık	Seyrek
CD15	+	-
CD30	+	-
CD20	-/+	+
CD45	-	+
EMA	-	+
EBV (RS hücreleri içerisinde)	(+) ~ %50	-
Oct2	-/+	+
BOB.1	-/+	+
Backround lenfositler	T hücreler daha fazladır	B hücreler daha fazladır
CD57	-	+
Ig genleri	Rearranged, klonal, mutasyone, "crippled/sakat", devam eden somatik hipermutasyon yok	Rearranged, klonal, mutasyone, prodüktif,devam eden somatik hipermutasyon

Tablo.1 klasik HL ve nodüler lenfosit predominant HL karşılaştırılması

Tablo.4 lipazı arttıran ilaçlar

Tablo 4. Serum lipazını arttıran ilaçlar

Adrenokortikotropik hormon

Adreparin

Kolinerjikler

Yağ emülsiyonları

Furosemid

İndometazin

Metakolin

Metilprednisolon

Metronidazol

Narkotikler (kodein)

Oral kontraseptifler

Pegaspargase

Pentazosin

Sekretin

Sulfoksazol

Tiazidler

Triprolidine/psödoefedrin

Valproik asit

Zalcitabine

Tablo.5 Lipaz düzeyini azaltan ilaçlar

Tablo 4. Serum lipazını azaltan ilaçlar

5-ASA

Kalsiyum iyonları

Hidroksiüre

Protamin

somatostatin