Sirozlu hastada
hiponatreminin ağırlığı, sirozun ağırlığıyla ilişkilidir. Patogenezde, sistemik vazodilatasyon santral bir rol
oynamaktadır. Bu hastalarda genellikle sistemik vasküler rezistansta (SVR) ve
ortalama arteriyel basınçta belirgin bir azalma, kardiyak outputta ise belirgin
bir artış vardır. Kan splanknik alanda göllenme eğilimindedir.
Splanknik vazodilatasyona
neden olan etmenler böbreğe bifazik olarak etki ediyor olabilirler. Henüz asit
oluşmamış erken safhada, dilatasyon yapan maddeler, böbrek damarlarını da
etkileyip artmış GFR’ye neden olabilirler. Hastalık ilerledikçe splanknik
bölgede göllenen kan diğer bölgelerin kanlanmasını ve ortalama arteriyel
basıncı azaltır. Sonuçta renal kan akımı da azalır.
Artmış olan Nitrik Oksit (NO)
ve prostaglandin sentezi, sirozdaki vazodilatasyonda önemli yer tutmaktadır. NO
sentezi, emilen endotoksinler tarafından stimüle ediliyor olabilir. Bu endotoksinlerin
klirensi, RES fonksiyonlarının azalması ve portosistemik şant dolayısıyla
bozulmuştur.
Baroreseptörlerce algılanan
basınçtaki azalma su ve sodyum tutucu nörohumoral mekanizmaları harekete geçirir. Bunlar RAAS,
sempatik sinir sistemi ve ADH’dır.
Net etki, su ve sodyum
tutulumudur. Hasta, ekstraselüler sodyum depolanmasına rağmen efektif arteriyel
volümde azalma yaşamaktadır. Sodyum retansiyonu da hastaya tuz kısıtlaması
uygulanmazsa ve de diüretik verilmezse asitle sonuçlanacaktır.
Asit gelişmeden önce
sirozlu hastaların su atılımları genellikle normaldir. Hastalık ilerledikçe
giderek bozulur. Bu da artmış ADH salgılanmasıyla ilişkilidir. Su atılımındaki
azalmada daha az öneme sahip bir mekanizma da renal kan akımının azalmış olmasıdır.
Sonuç hipotonik
hiponatremidir.
Serum sodyum düzeyinin 130
meq/L’nin altında olması kötü prognozla ilişkilidir. Sodyumun 125 meq/L’nin
altına inmesi ise yaklaşan hepatorenal sendromun habercisi olabilir.
Transplantasyon bekleyen
hastalarda mortaliteyi öngörmede MELD skorlaması kullanılır. Bu skorlamaya (bilirubin,
creatinin ve INR) serum sodyum değerinin eklenmesi MELD’e göre daha iyi bir
mortalite öngörüsü sağlar.
Tedavi
Aslında hiponatremi, serum
sodyum değeri 120meq/L’nin altına düşmedikçe açık klinik bulgular vermemektedir
ki, bu değer de sirozlu hastaların ancak %1’inde görülür.
Kısa zamanda karaciğer
transplantasyonu yapılması planlanan hastalarda, serum sodyum değeri 130meq/L’nin
altına düştüğü zaman tedavi edilmelidir (özellikle posttransplant ozmotik
demiyelinizasyonu önlemek açısından).
Sirozlu hastalarda serum sodyum
konsantrasyonunun tedaviyle yukarı düzeylere çekilmesinin morbidite ve
mortaliteye katkıda bulunduğuna dair elde veri yoktur. Yani kişi bir transplant
adayı değilse agresif sodyum düzeltme tedavisinden ne kadar fayda göreceği
şüphelidir. Tabii hiponatremiye bağlanabilecek nörolojik semptomlar varsa ya da
120 meq/L’nin altında değerlerde serum sodyum konsantrasyonu varsa tedavi
edilmelidir.
Serum sodyumu günlük 4-6 meq/L
düzeltilmelidir ve 9 meq/L’nin üzerine çıkılmamalıdır.
Sıvı
kısıtlaması; Sık olarak kullanılan bir tedavi yöntemi
olmasına rağmen bunu destekleyen bir veri de yoktur. Sistemik vazodilatasyonun
arttırdığı ADH, susama hissini de artıracağından sıvı kısıtlaması konusunda bir
zorluk olarak karşımıza çıkabilir.
Hastanın çıkardığı sıvıdan
daha az sıvı alması sağlanır ve susuzluk hissinin giderilebilmesi için buz emme
vs önerilebilir.
Hipokaleminin
düzeltilmesi; Hipokaleminin düzeltilmesi de serum sodyum
konsantrasyonunun yükseltilmesine katkı yapacaktır.
Vazopressin
reseptör antagonistleri; V2 reseptörleri primer olarak
antidiüretik yanıtı kontrol ederler. V1a vazokonstrüksiyonu düzenlerken, V1b
ACTH salınımıyla ilgilidir.
V2 selektif blokerleri
tolvaptan, satavaptan ve lixivaptan’dır. Conivaptan ise v2 ile birlikte V1a’yı dabloke
eder.
Conivaptanın yaptığı V1a
blokajının sirozlu hastada zaten düşük olan kan basıncını daha da düşüreceği,
ve de varis kanama riskini arttıracağı konusunda (vazopressin varis kanaması
tedavisinde kullanılmaktadır zaten) endişeler mevcuttur. V1a blokajı renal
fonksiyonları da iyi etkilemeyebilir. V1a agonisti terlipressin sirozlu
hastalarda renal fonksiyonları ve asiti iyi yönde etkilemektedir.
Velhasılıkelam,
Conivaptanı sirozda kullanırken çok dikkat etmek gereklidir.
Tolvaptan ise KCFT’de 2,5
kat kadar artışla Karaciğer hastalığını kötüleştirmektedir. Sirozlu hastalarda
kullanılmamalıdır.
Demeklosiklin;
denenmiştir, ancak nefrotoksisite nedeniyle tedavide yer alamamıştır. Bu nefrotoksisitenin
esas sebebi hepatik yetmezlik nedeniyle artmış ilaç düzeylei olarak
görülmektedir.
Serum
sale; derin hiponatremisi olan sirozlularda ya da kısa
zamanda transplantasyona gitmesi planlanan hastalarda kullanımı uygundur.
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder