04-03-2017 tarihinde güncellendi
Piyojenik karaciğer
abseleri, tüm viseral organ abselerinin yarısından sorumludur. Karaciğer abselerinin
ise %80’lik kısmını yapar.
Amibik karaciğer absesi, E. Histolytica’nın en sık
ekstraintestinal formudur. Amibik dizanteriyi takiben fekal oral yolla yutulmuş
olan amip kisti, bağırsakta trofozoide dönüşür. Komplike vakalarda bu trofozoid
bağırsak duvarını invaze edip portal ven yoluyla karaciğere geçer. Karaciğerde akut
inflamatuvar yanıta neden olan trofozoidler, granüloma oluşumuna ve Karaciğer
nekrozuna yol açarlar. Bu da hamsi ezmesi
olarak adlandırılan amibik karaciğer absesine yol açar.
Piyojenik karaciğer
abseleri için risk faktörleri; Diyabetik olmak, hepatobiliyer ya da pankreatik
malignite, biliyer işlem ya da tamir görmüş olmak sayılabilir.
Amibik abselerde ise riskli
seyahat öyküsü ya da bağışıklığı baskılı olmak riski arttırır. Endemik bölgeye
seyahat etmiş hastaların çoğunluğu Karaciğer absesi semptomlarını 3-5 ay sonra
gösterirler.
E histolytica enfeksiyonu,
dünyada parazitik nedenlerden ölümlerin malaryadan sonraki en sık ikinci nedenidir.
Amip trofozoidlerinin
kolonik epitele adherensi, bir yüzey proteini olan Galaktoz/N-asetil
galaktozamin (GAL/GalNAc)- spesifik lektin aracılığıyla oluyor gibi
görünmektedir. Bu lektine karşı bir mukozal IgA cevabı; daha az rekürren
enfeksiyonla sonuçlanır.
Hem litik hem de
apopitotik mekanizmalar tanımlanmıştır.
Sitoliz, lipid bariyerde
porlar açabilen bir grup peptid olan amiboporlar tarafından yapılır.
Sistein proteazlar, IL-1
konverting enzimi taklit ederek, IL-1’in aktif hale geçmesine katkıda
bulunurlar. Böylece IL-1 aracılı infiltrasyonu arttırırlar.
Sistein proteazlar,
bağırsağın invazyonu ve infiltrasyonuyla direkt olarak ilişkilidir. Sisteinler anaflatoksinler
C3a ve C5a’yla birlikte IgA ve IgG’yi de inaktive ederler.
Klinik
Ateş ve karın ağrısı
hastaların %75-90’ında vardır. Anoreksi, letarji, sarılık ve kilo kaybı da
olabilir. Peritonit çok sık değildir (%5).
Lökositoz, KCFT’de hafif
artış sıktır. Hiperbilirubinemi ve ALP artışı da olabilir ve biliyer
obstrüksiyona işaret ediyor olabilir.
Tanı
Kan kültürlerinde; Alt GİS
kaynaklı bakteriyemilerde gram (-)’ler daha sıkken, enfektif endokardit gibi
arteriyel kaynaklı karaciğer abselerinde gram (+)’ler daha sık görülür.
Amibik karaciğer
abselerinde %95 hastada E. Histolytica’ya
karşı antikorlar serolojik olarak gösterilebilir. Amibik karaciğer abselerinde serum antikorları 7 günde oluşur ve 10 yıla kadar varlığını sürdürebilirler.
USG, başlangıç görüntüleme
yöntemidir. Sensitivite ve spesifitesi de iyidir. Boyutu küçük olan
abselerde ve lokalizasyonu sıkıntılı
abselerde USG zorlanabilir. Ekstrabiliyer intraobdominal abse kaynaklarını
görüntülemede de zorlanılabilir.
BT, Karaciğer abselerinde
USG’den daha iyidir. MRI ise BT’ye daha üstün değildir. İkisi de amibik ya da
piyojenik abse farkını ortaya koyamaz. Bu ayrım için galyumlu scan gerekli
olabilir.
Tedavi
Piyojenik absede de kural
drenajdır. Ampirik geniş spektrumlu antibiyotikler drenaj öncesi
başlatılmalıdır. Ne kadar devam edeceği klinik cevaba ve kaynağın durumuna göre
değişir. Duruma göre antibiyotikler revize edilip daraltılabilir.
Drenaj başarısı için
prediktörler; soliter, uniloküler, küçük(<5 cm) ince duvarlı ve nonviskoz
içerikli abseler olarak bilinir.
Piyojenik abselerin açık
cerrahi drenajı ancak bazı koşullarda yapılır;
- Perkütanöz drenaj girişimleri başarısız kalmışsa,
- Karın içindeki abse kaynağına da cerrahi gerekiyorsa (perfore divertikülit gibi),
- Absenin peritona açılması.
Bazı durumlarda
karaciğerde kısmi rezeksiyon gerekebilir;
- Spesifik bir anatomik lokalizasyonda multiple küçük abseler,
- Biliyer obstrüksiyona ve etkilenen segmentteki abselere bağlı olarak gelişen hepatik atrofi,
- Absenin belirgin parankimal destrüksiyon ve hepatolitiyaz yapması.
Piyojenik abselerin aksine
amibik abseler genellikle tek başına antibiyotiklerle tedavi edilebilir. 10
günlük metranizdazol tedavisiyle abselerin neredeyse %90’ında kür elde
edilebilir.
Metranidazole cevapsız
hastalarda ikinci sıra ilaç klorokindir.
Drenaj nadiren gerekir. Genellikle,
medikal tedavi başarısız olmuşsa veya piyojenik abse süperimpozisyonundan şüphe
ediliyorsa uygulanır.
Piyojenik olsun, amibik
olsun karaciğer abselerinde beklenen mortalite oranı %20’den düşüktür.
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder