KRONİK HEPATİT B ENFEKSİYONUNDA EASL-2017 KILAVUZU'na Göre Tedavi Başlama & İzlem

Kronik HBV enfeksiyonu 5 fazda incelenebilir:

Faz 1: HBeAg-pozitif kronik enfeksiyon

Faz 2: HBeAg-pozitif kronik hepatit

Faz 3: HBeAg-negatif kronik enfeksiyon

Faz 4: HBeAg-negatif kronik hepatit

Faz 5: HBsAg-negatif kronik faz

KC hücre modellerinde, IRF3 aktivitesi ve böylece anti-virüs interferonların ekspresyonu yoluyla INTS10 geninin HBV klirensini arttırdığı yakın zamanda gösterildi. Bunun da persistan enfeksiyona yatkınlık oluşturduğu söylendi.

HBV enfeksiyonunun 5 fazı vardır ve ardışık olmak zorunluluğu da yoktur:

Faz 1

HBeAg-pozitif kronik enfeksiyon olarak bilinen ve daha önceleri immüntoleran faz denilen fazdır.

HBeAg (+), çok yüksek HBV-DNA düzeyleri ve ALT normal aralığın içindedir, üst limite yakın olabilir.

KC’de nekroinflamasyon veya fibrozis yoktur veya minimaldir. Fakat yüksek HBV-DNA seviyeleri ve klonal hepatosit ekspansiyonu, enfeksiyonun bu erken fazında devam eden bir hepatokarsinogenezin varlığını düşündürür.

Bu faz perinatal olarak enfekte olan bireylerde daha sıktır ve daha uzundur. Spontan HBeAg kaybolması oranı çok düşüktür.

Bu hastalar yüksek HBV-DNA düzeylerinden ötürü oldukça bulaştırıcıdırlar.

 Faz 2

HBeAg-pozitif kronik hepatitte karakteristik olarak HBeAg (+), yüksek HBV-DNA düzeyleri ve artmış ALT düzeyleri görülür.

KC’de orta ya da ağır düzeyde nekroinflamasyon ve hızlanmış progrese fibrozis vardır. Bu faz ilk fazı takiben yıllar içerisinde oluşabilir. Erişkin yaşlarda daha sıktır ve/veya daha hızlı olarak bu faza ulaşılır.

Bu fazda sonlanımlar değişkendir. Çoğu hasta HBeAg serokonversiyonunu yakalarlar ve HBV-DNA’ları baskılanır; böylece HBeAg-negatif faza girerler. Diğer bazı hastalar ise HBV’yi kontrol edemeyebilir ve yıllar sonra HBeAg-negatif kronik hepatite progrese olabilirler.

Faz 3

HBeAg-negatif kronik enfeksiyon, önceden inaktif taşıyıcı olarak adlandırılmaktaydı.

Bu fazda HBeAg’ine karşı antikorlar vardır (Anti-HBe). HBV-DNA tespit edilemez düzeyde veya düşük titrededir (<2000IU/L).  ALT düzeyi normal sınırlardadır. Bazı hastalarda >2000 IU/L düzeyinde HBV-DNA, normal ALT ile birlikte olabilir ve minimal nekroinflamatuvar aktivite ve hafif fibrozis olabilir.

Yıllık Spontan HBsAg kaybolma oranı olguların %1-3’üdür. Tipik olarak bu hastalarda serum  HBsAg düzeyleri düşük olma eğilimindedir (<1000 IU/L).

Faz 4

HBeAg-negatif kronik hepatit B; HBeAg’nin kaybolduğu ve Anti-HBe’nin ölçülebildiği, HBV-DNA’nın persistan veya dalgalanan şekilde orta ya da yüksek titrede pozitifliği (sıklıkla HBeAg (+) hastalardan daha az düzeydedir), ALT’nin persistan veya dalgalanan şekilde orta ya da yüksek seviyeleri ile karakterizedir.

KC histolojisi nekroinflamasyon ve fibrozisle uyumludur.

Bu faz Spontan remisyon oranlarının düşük olduğu bir fazdır.

Faz 5

HBsAg-negatif kronik faz.

HBsAg (-) ve Anti-HBcAg (+) vardır beraberinde anti-HBsAg olabilir ya da olmayabilir.

Okkült HBV enfeksiyonu olarak da adlandırılan bir fazdır.

Tedavi edilmemiş kronik HBV hastlarında - siroz dönüşümünün 5 yıllık kümülatif insidansı %8-20 arasındadır. Siroza ilerleyen bu hastlarda  5 yıllık kümülatif hepatik dekompansasyon riski %20‘dir. Sirozlu hastaların yıllık HCC geliştirme riski %2-5 gibidir. HBV geliştirme riski konakçıya ve/veya HBV’nin özelliklerine bağlı olarak bazı kişilerde daha fazla olabilmektedir.

Konakçıya ait faktrörler içerisinde: ileri yaş, erkek cinsiyet, siroz, kronik nekroinflamasyon, alkol kötüye kullanımı, Afrika kökeni, diğer hepatit virüsleriyle veya HİV’le kronik ko-enfeksiyonlar, diyabet veya metabolik sendrom, aktif tütün kullanımı, pozitif aile öyküsü vardır.

HBV’ye bağlı özellikler ise: Yüksek HBV-DNA düzeyleri, yüksek HBsAg düzeyleri, spesifik mutasyonlar vardır. Genotip C>B’dir.

PAGE-B, entecavir ve tenofovir tedavisi alan hastalarda, 5 yıllık HCC gelişimini predikte etmek için üretilmiş, platelet, yaş, cinsiyet gibi kolay elde edilebilir parametrelere dayanan yeni bir skorlama sistemidir. Avrupalı hastalarda başarılı bulunmaktadır.

Tedavi amaçları

Ø  HBV-DNA düzeylerinin uzun dönem baskılanması, güncel tedavi stratejilerinin ana amacını oluşturmaktadır (Kanıt düzeyi I, öneri derecesi 1).

Ø  Beraberinde anti-HBe serkonversiyonu olsun ya da olmasın,HBeAg (+) kronik HBV’li hastalarda  HBeAg  kaybının indüksiyonu değerli bir sonuçtur. Bu durum sıklıkla kronik HBV enfeksiyonunda parsiyel bir immünolojik kontrolü temsil eder (Kanıt düzeyi  II-1, öneri derecesi 1).

Ø  ALT düzeyinin normalizasyonu olarak tanımlanan bir biyolokimyasal yanıt eldesi ek bir sonlanım olarak düşünülür (Kanıt düzeyi II-1, öneri derecesi 1).

Ø  HBsAg kaybı, anti-HBs serokonversiyonuyla beraber ya da değil, optimal bir sonlanımdır. Bu, HBV replikasyonunun ve viralprotein ekspresyonunun derin süpresyonunu göstermektedir (Kanıt düzeyi II-1, öneri derecesi 1).

HBV replikasyon düzeyi, kronik HBV enfeksiyonunda, tek başına hastalık progresyonunu ve uzun dönem sonlanımları gösterebilen en güçlü prediktif biyomarker’dır.

HBeAG kaybı ya da serokonversiyonunun uzun ömürlü olup olmadığı ancak tedavinin kesilmesiyle anlaşılabilir. Tedavi kesildikten sonra tekrar HBeAg serokonversiyonu olabildiği gibi, HBeAg negatif kronik HBV ihtimali de vardır (Nükleos(t)id analoğula tedavi sonrasında bile). O nedenle o kadar da güvenilir bir sonlanım noktası olarak kabul edilmez.

HBsAg’in kaybolması, fonksiyonel kür olarak da tanımlanır ve  optimal tedavi sonlanımı olarak sunulursa da şu anki antiviral tedaviyle nadiren elde edilir. İmmün sistemi bozuk bazı hastalar dışında HbsAg’nin spontan serokonversiyonu ve inflamatuvar KC hadisesinin reaktivaasronu nadirdir. Yani HBsAG’in kaybolması aslında güvenli bir tedavi kesme imkanı sağlar. Ama bu HBV’nin eradike edilebildiği manasında değildir (cccDNA ve entegre HBV-DNA persistansı nedeniyle). Üstelik, HBsAg’nin kaybolmasının uzun dönem komplikasyonlara katkısı da henüz açık değildir. HCC ihtimali hala devam eder (%0,55). Risk, gençlerde ve fibrozisi olmayanlarda çok daha azdır.

Tedavi endikasyonları

HBeAg (+) ve HBeAg (-) hastalarda tedavi endikasyonları genellikle benzerdir.her iki durumda da ailede HCC veya ya da ekstrahepatik manifestasyonlar siroz öyküsü var ise tedavi endikasyonları tam olarak karşılanamamışsa bile tedavi edilebilir (Kanıt düzeyi III, öneri derecesi 2).

ALT düzeyi persistan olarak nrmal olan ve HBV-DNA düzeyleri yüksek olan HBeAg (+) hastalar, histolojik lezyonların ciddiyeti göz önüne alınmaksızın eğer 30 yaşından daha büyükseler tedavi için düşünülebilirler.

Ancak tedavi şartları esasen serum HBV-DNA düzeyleri, ALT düzeyleri ve biyopsi bulgularıyla değerlendirilmektedir.

Siroz gelişmemiş hastalar serum HBV-DNA düzeyleri > 2000 IU/L, serum ALT düzeyleri normalin üzerinde ve biyopside en azından orta düzeyde nekroinflamasyon ve/veya en azından orta düzeyde fibrozis var ise tedavi edilmelidirler (Kanıt düzeyi I, öneri derecesi 1).

Serum HBV-DNA düzeyleri > 20000 IU/L, serum ALT düzeyleri normal üst sınırın 2 katı üzerinde ise biyopsiye gerek olmadan tedavi başlatılabilir (Kanıt düzeyi II-1, öneri derecesi 1).

Serum HBV-DNA düzeyleri > 2000 IU/L üzerinde olan ve en azından orta düzey fibrozisi olan hastalarda, serum ALT düzeyleri normal olsa bile tedavi başlatılmalıdır. Biyopsi yapılamayan hastalarda fibrozisin noninvazif belirteçleri devreye sokulabilir.

 İzlem

Tedavi kriterlerini tam olarak karşılamayan 30 yaşından küçük hastalar 3-6 ayda bir izlenmelidir (Kanıt düzeyi II-2, öneri derecesi 1).

HBeAg (-) kronik HBV enfeksiyonlu olan ve HBV-DNA < 2000 IU/mL olan, tanı kriterlerini karşılamayan hastalar 6-12 ayda bir izlenmelidir (Kanıt düzeyi II-2, öneri derecesi 1). Bu tip hastalarda periyodik HBV-DNA tayini yapılması uygun olabilir (belki 2-3 yılda bir). HBsAg’nin niceliksel tayini, takip aralığını belirlemede faydalı olabilir.

Şöyle ki:

·         HBsAg<1000 IU/mL ise 12 ayda bir ALT; 3 yılda bir de HBV-DNA ve KC fibrozisi açısından değerlendirme yapılabilirken,

·         HBsAg≥1000 IU/mL ise 6 ayda bir ALT; en az 2 yılda bir de HBV-DNA ve KC fibrozisi açısından değerlendirme ,

Önerilebilir.

HBeAg (-) kronik HBV enfeksiyonlu olan ve HBV-DNA ≥ 2000 IU/mL olan, tanı kriterlerini karşılamayan hastalar ilk yıl 3 ayda bir, sonrasında ise 6 ayda bir izlenmelidir (Kanıt düzeyi III, öneri derecesi 1).

HBeAg (+) kronik HBV enfeksiyonlu olan ve tedavisiz izlenen hastaların en azından ilk 3 yıl ALT değişimleri 3 ayda bir takip edilmelidir.  Her 6 ayda bir HBV-DNA tayini yapılmalıdır ve 12 ayda bir de KC fibrozisi için bakılmalıdırlar. Daha sonrasındakiler ise bu fazdaki diğer hastalar gibi takip edilmelidirler.

POLİSİTEMİA VERA: PROGNOZ VE TEDAVİSİ

 Polisitemia vera klinik ve tanı konusu'nu da okuyabilirsiniz

Tedavi verilmemiş olan PV’lı hastaların median yaşam süreleri 6-18 ay arasında tahmin edilmektedir. Günümüzde, tedavi alan hastalardaki yaşam beklentisi 13 yıl ve üzeridir.

PV’da mortalitenin en büyük nedeni, post-PV miyelofibrozise ve/veya Akut miyeloid/miyelodisplastik sendroma dönüşümdür (AML/MDS)

Miyelofibrozise dönüşme riski yaklaşık %12-21’dir. Hastalık süresi miyelofibrozise dönüşüm için en iyi bilinen risk faktörüdür. Beynelminel bir çalışmada >6 yıllık hastalık için rölatif risk %5,7 iken, >10 yıllık hastalarda ise %15,2 olarak bulunmuştur.

PV’lı hastaların takriben %7’si 20 yıl içerisinde Akut lösemi/MDS geliştirirler.

Herhangi bir BCR/ABL-negatif miyeloproliferatif neoplazmda bir kez lösemi gelişmişse prognoz kötüdür. Komplet remisyon hastaların neredeyse yarısında sağlanırsa da bu kalıcı olamaz ve 5 ay gibi bir yaşam beklentisi mevcuttur. Daha uzun beklenti allojenik hematopoetik hücre nakli uygulanan hastalarda görülmektedir.

KML gelişimi nadir bir durumdur.

Plebotomi, PV çalışma grubunun (PVSG) 1967’de başlattığı uzun soluklu çalışmasında diğer tedavilere (³²P ve Klorambusil) göre daha iyi yaşam beklentisiyle ilişkili bulunmuşken, ilk 3 sene içerisinde flebotomi grunbunda daha fazla trombotik kompliasyon görülmekteymiş.

Klorombusil ya da ³²P ile miyelosupresif tedavi alanlarda trombotik komplikasyon oranı anlamlı olarak daha düşük bulunmuş ancak bu ajanlarla da akut lösemi, lymphoma, Gastrointestinal ve deri maligniteleri insidansında artış gözlemlenmiş. Bu durumlar yeni tedavi stratejilerine yönlendirmiş.

Flebotomiye aspirin 300 mg ve dipiridamol 75 mg kombinasyonu eklenmiş, ancak yan etkilerin artması ve hala tromboz oranı yüksek bulununca bu kombinasyonun önerilebilir bir yaklaşım olmadığı sonucuna varılmış.

Çalışmalar, Hidroksiürenin tek başına lösemik formasyonu anlamlı olarak arttırmadığı ama diğer ajanlarla birlikte kullanıldığında artışa neden olduğu yönündedir.

IFNa, HU’ye kıyasla daha zor tolere edilir ve daha pahalı bir tedavidir.      

Birçok otör, hematokrit değerinin erkekte %45’in, kadında %42’nin altında tutulmasının PV komplikasyonları açısından en uygunu olduğunu savunmaktadır.

Gebelerde plazma volümü artacağından artmış eritrosit kitlesi maskelenebilir.

Anagrelide, bir quinozilone devresidir. Mekanizması net değildir, ancak trombosit sayısını düşürür ve trombosit fonksiyonlarını inhibe eder. Önerilen, 4 x 0,5 mg/gün ya da 2*1 mg/gün dozunda verilmeye başlanıp, trombosit sayısını 600000/microL’nin altına indirebilen en düşük doza ayarlanır. Genel olarak maksimum günlük doz 4 mg/gündür. Yan etkileri; sıvı retansiyonu, renal yetmezlikle beraber vazodilatasyon ve aşikar kalp yetmezliğidir.

Düşük doz aspirinin PV da faydalı olduğunu gösteren çalışmalar vardır.

İmatinib mesylate (Glivec), trombositozu kontrol etmekte etkili değildir. Flebotomi ihtiyacında azalma ve dalağın büyümesinde azalma yaptığına dair sınırlı sayıda bildiriler vardır.

Histon deasetilaz inhibitörleri, givinostat (ITF2357), in vitro olarak, JAK2 V617F mutasyonu olan PV’li hastalarda hücrelerin proliferasyonunu inhibe etmiştir. Faz 2 çalışmalarda Givinostat kullanımı (hidroksiüreyle birlikte ya da tek başına), hastaların yarısında parsiyel ya da komplet remisyon sağlamıştır. Aynı zamanda pruritiste, splenomegalide, trombositozda ve flebotomi ihtiyacında olumlu etkileri de gösterilmiştir.

Busulfan diğer ilaçlara dirençli hastalarda düşünülebilir.

Ruxolitinib, hidroksiüre intoleransı ya da direnci olan hastalarda onay almış bir JAK1/JAK2 inhibitörüdür. Faz 2 çalışmalarda daha az flebotomi, splenomegalide belirgin azalma, PV semptomlarında belirgin azalma ve daha az trombotik olayla ilişkili bulunmuştur.

Günümüzde ispatlanmış hiçbir tedavi şekli yoktur ki, PV’nın lösemik transformasyon riskini düşürebilsin.

PVSG’deki gözlemler dikkate alındığında tedavinin ana ağırlığını hala flebotomi oluşturmaktadır. Her ne kadar flebotomiler demir eksikliğine neden oluyorlarsa da, bu hastalara demir tedavisi verilmemelidir.

Radyoaktif ³²P , lökomojenik etkisi nedeniyle artık iyi bir seçenek değil. Zaten de piyasada yok artık.

Kontraendikasyon yok ise düşük doz aspirin verilir.

IFNa’nın diğer ilaçlara dirençli hastalarda, doğurma riski olan kadınlarda, refraktör pruritisi olan hastalarda kullanımları akla yatkın olabilir.

Allopürinol, semptomatik hiperürisemisi olanda ya da idrar ürik asit atılımı 1100 mg/gün üzerinde olan hastalarda verilebilir. Allopürinolün, etkin proflaksi yapılmaksızın gut öyküsü olan hastaya başlanması doğru olmaz.

Özellikle 1000000/microlitreden fazla trombositi olan hastalarda kazanılmış VWH ortaya çıkabilir ve hidroksiüreyle sitoredüksiyon tedavisine genellikle yanıt verir.

Gebelikte ya da gebelik riski olan hastada bilgi ve deneyimler sınırlıdır. Bu hastalarda düşük doz aspirin kullanımı önerilmektedir. Miyelosüpresyon gerekiyorsa da interferon tercih edilir.

Tromboz için düşük riski olan gebelerde proflaktik olarak düşük mülekül ağırlıklı heparin’in ilk 6 haftada kullanımı önerilmektedir. Tromboz için majör risk faktörleri olan (evveliyatında majör trombotik olay, kanama veya önceki gebeliklerinde ciddi gebelik komplikasyonları) hastalarda ise bu proflaksinin gebelik boyunca verilmesi uygundur. Ancak bunların dayanakları yoktur ve bazı otörler , trombotik olay yokken proflaktik tedavi vermeyi uygun görmezler.