Mezengiyokapiller GN
olarak da bilinir.
Aktif hastalıkta idrar
sedimentinde tipik olarak dismorfik eritrositlerle bazen de kırmızı küre
kastlarıyla beraber olan hematüri vardır.
Değişen derecelerde
proteinüri ve normal veya artmış kreatinin düzeyleri vardır. Tanı renal
biyopsiyle konulur.
İmmünfloresan
mikroskobisine dayanılarak iki majör MPGN’den bahsedilir: immünkompleks-mediated
MPGN ve kompleman-mediated MPGN.
Tüm MPGN tiplerinde
hipokomplementemi sıktır.
İmmünkompleks-mediated
MPGN’de kompleman klasik yolla aktive olur ve tipik olarak normal veya azalmış
C3 konsantrasyonu ve düşük c4 düzeyleriyle ortaya çıkar.
Kompleman-mediated MPGN’de
ise, alternatif yolağın aktivasyonuna bağlı olarak genellikle düşük serum C3 ve
normal C4 seviyeleri vardır. Yine de normal C3 düzeyi olması kompleman-mediated
MPGN’yi ekarte ettiremez.
MPGN tiplerinin klinik
presentasyonu genellikle aynıdır. Dens depozit hastalığı (DDD) farklı klinik
özellikler taşıyabilir. DDD bir kompleman-mediated MPGN’dır ve fundoskopik
muayenede “drusen” formasyonu görülebilir ve parsiyel lipodistrofi olabilir.
MPGN,ışık mikroskobunda
mezengiyal hiperselülarite, endokapiller proliferasyon ve glomerüler
kapillerler üzerinde çift kontur görünümlü kalınlaşmayla karakterizedir.
İmmünkompleks-mediated
MPGN
Kronik antijenemi ve/veya
dolaşan immünkompleksler sonucu oluşur ve kronik enfeksiyonlarda, otoimmün
hastalıklarda ve monoklonal gamopatilerde görülebilir. Hastaların büyük
çoğunluğunda altta yatan sebep bulunabilir. İmmünfloresan mikroskopi de alttaki
nedeni düşündürebilen bulgulara rastlanılabilir:
HCV
nedenli MPGN tipik olarak IgM, C3 ve hem kapa hem de lambda hafif zincirleri
granüler depolanmasını gösterir. IgG mevcut olabilir ya da olmayabilir. C1q
tipik olarak negatiftir.
Monoklonal
gamopati kaynaklı MPGN monotipik kapa veya lambda ya da ikisinin birlikte
depozisyonuyla karakterizedir.
Otoimmün
hastalıkların neden olduğu MPGN tipik olarak “full house” immünglobulin
depozisyonu gösterir. Yani IgG, IgM, IgA, C1q, C3 ve kapa ve lambda.
Ig-pozitif bir MPGN’de,
elektron mikroskobik incelemede (EM) tipik olarak subendotelyal ve mezengiyal
depozitler gösterilir. Subepiteliyal
depolanmalar otoimmün hastalıklarda da görülebilir. EM immünkompleks mediated
MPGN ile kompleman mediated MPGN ayrımı yapamaz.
EM’de endoteliyal
hücrelerde tubüloretiküler yapılı depozitlerin varlığı akla lupus nefritini
getirir.
Mezengiyumda parmak izi
görünümü akla kriyoglobulinemiyi ya da nadiren kriyoglobulinemiyle ilişkili
lupus nefritini getirir.
İmmünkompleks aracılı
glomerülonefrit en sık olarak HCV ve HBV enfeksiyonlarına sekonder olarak
gelişmektedir. HCV’nin indüklediği MPGN tipik olarak miks kriyoglobulinemiyle
ilişkilidir.
SLE’ye ek olarak daha az
olarak Sjögren sendromunda veya RA’da da MPGN görülebilir
Kronik lenfositik lösemili
hastalarda, genellikle miks kriyoglobulinemi veya kriyopresipitatsız monoklonal
IgG veya IgM’yle ilşkili MPGN olguları da tanımlanmıştır.
Transplante börekte
monoklonal IgG depozitli MPGN’nin tekrarladığı bildirilmektedir.
MPGN’nin nadir nedenleri
olarak NHL, RCC, yılan zehri, portal HT için splenorenal şant cerrahisi sayılabilir.
Kompleman
aracılı MPGN
İmmünkompleks aracılı
MPGN’ye göre daha az sıktır. Komplemanların kapiller duvarda ve mezengiumda
birikimi vardır. İmmünfloresan mikroskobisinde baskın şekilde parlak C3
botanması görülür, ancak anlamlı bir immunglobulin boyanması yoktur.
EM görünümüne göre C3GN ve
DDD olarak ayrıca sınıflanabilir. Hipokomplemantemi kural olamamakla birlikte
birçok hastada karakteristik bir bulgudur.
DDD (MPGN Tip 2)
Çocukları ve genç erişkinleri
etkileyen nadir bir formdur. Daha yaşlı erişkinlerde monoklonal gamopatiyle de
ilişkili olabilir. Hastaların çoğunluğunun dolaşımda C3 konvertaza karşı C3
nefritik faktörler vardır.
Işık mikroskopisinde C3
depozitleri, EM’nde ise, glomerüler bazal membranda ve mezengiyumda karakteristik sosis şekilli, dalga şekilli
dens ozmofilik depozitler görülür.
Diğer MPGN formlarında
olmayan, sadece DDD’de olabilen, göz dibinde drusen denilen sarı birikintiler
mevcut olabilir.
C3 GN
İzole C3 depozitleri olan
GN olarak da bilinmektedir. DDD’na benzer şekilde, kompleman düzenleyici
proteinlerin mutasyonları ya da bu proteinlere karşı oluşan antikorlar
dolayısıyla alternatif kompeman yolunun aktivasyonunda artışın neden olduğu bir
hastalıktır.
Işık mikroskobunda
sıklıkla MPGN paterni görülse de başka formda GN’ler de görülebilir.
İmmmünflorosan mikroskopide kapiller duvarda ve mezengiumda yoğun C3
depolanması görülür. İmmünglobulin depolanması anlamlı düzeyde olmaz. EM’da, DDD’de
görülen tipik sosis şekilli intramembranöz ve mezengiyal depozitler C3 GN’de
gözlenmez.
C3GN’li hastalar tipik
olarak proteinüriyle prezente olurlar. Nefrotik sendrom, hematüri,
hipertansiyon ve azotemi olabilir. C3 seviyeleri genellikle düşüktür, C4
seviyeleri normaldir. Bazı hastalarda C3 nefritik faktör denilen antikorlar
mevcuttur. C3’ün normal olması C3GNS’i ekarte ettirmez. C3GN SDBY’ne ilerleyebilir ve transplante
böbrekte de tekrarlayabilir.
Bazı hastalar ÜSYE’yi takiben hematüri geliştirebilirler.
CFHR5 nefropati
Kıbrıslılarda tanımlanmış
olan C3GN’in familyal bir formudur. Compleman faktor H-related protein 5
(CFHR5) için olan gende
mutasyonlaalakalıdır. O.D.
geçişlidir. Mutasyon, uzun bir CFHR5’in
uzun bir versiyonuna neden olan CFHR5’de genomik bir duplikasyon içerir.
Hastaların %90’ında
hematüri vardır. Beraberinde de %38 proteinüri vardır. ÜSYE sonrası ilk iki
günde makroskobik hematüri epizotları olabilir ve rekürren olabilir.
Progresif hastalığın majör
prediktörü proteinüri (günlük > 1-1,5 gram) gelişimidir. Tedavisi
bilinmiyor. Transplant böbrekte rekürrens görülebilir.
Bazı MPGN türleri (MPGN
tip 3 gibi) EM’unda subendoteliyal ve supepitelyal depolanma gösterirler. Bunla
IF ‘da kompleman pozitif ve IG negatif olarak görülürler ve bu vakalardan bazılarıdüzelmekte
olan postinfeksiyöz GN ile karışırlar. Bu hastalarda parlak C3 boyanma ve
anlamlı düzeyde IG yokluğu C3GN lehinedir. Postinfeksiyöz GN’te ise parlak C3
boyanma ve IgG depozisyonu görülür.
Aynı şekilde, EM ile de
ayrım yapılabilir. C3GN’de bol miktarda ve geniş mezengiyal, subendoteliyal bol
ve geniş ve bazen de subepiteliyal ya da membranöz bulanık ve amorf lobüler depolanma
görülebilir. Oysaki postinfeksiyöz GN’te
iyi sınırlı subepitelyal hörgüçler görülür.
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder