Bu Blogda Ara

8 Nisan 2017 Cumartesi

MEMBRANOPROLİFERATİF GLOMERÜLONEFRİT (MPGN) KLİNİK PREZENTASYONU, SINIFLAMASI VE SEBEPLERİ


Mezengiyokapiller GN olarak da bilinir.
Aktif hastalıkta idrar sedimentinde tipik olarak dismorfik eritrositlerle bazen de kırmızı küre kastlarıyla beraber olan hematüri vardır.
Değişen derecelerde proteinüri ve normal veya artmış kreatinin düzeyleri vardır. Tanı renal biyopsiyle konulur.
İmmünfloresan mikroskobisine dayanılarak iki majör MPGN’den bahsedilir: immünkompleks-mediated MPGN ve kompleman-mediated MPGN.
Tüm MPGN tiplerinde hipokomplementemi sıktır.
İmmünkompleks-mediated MPGN’de kompleman klasik yolla aktive olur ve tipik olarak normal veya azalmış C3 konsantrasyonu ve düşük c4 düzeyleriyle ortaya çıkar.
Kompleman-mediated MPGN’de ise, alternatif yolağın aktivasyonuna bağlı olarak genellikle düşük serum C3 ve normal C4 seviyeleri vardır. Yine de normal C3 düzeyi olması kompleman-mediated MPGN’yi ekarte ettiremez.
MPGN tiplerinin klinik presentasyonu genellikle aynıdır. Dens depozit hastalığı (DDD) farklı klinik özellikler taşıyabilir. DDD bir kompleman-mediated MPGN’dır ve fundoskopik muayenede “drusen” formasyonu görülebilir ve parsiyel lipodistrofi olabilir.
MPGN,ışık mikroskobunda mezengiyal hiperselülarite, endokapiller proliferasyon ve glomerüler kapillerler üzerinde çift kontur görünümlü kalınlaşmayla karakterizedir.
İmmünkompleks-mediated MPGN
Kronik antijenemi ve/veya dolaşan immünkompleksler sonucu oluşur ve kronik enfeksiyonlarda, otoimmün hastalıklarda ve monoklonal gamopatilerde görülebilir. Hastaların büyük çoğunluğunda altta yatan sebep bulunabilir. İmmünfloresan mikroskopi de alttaki nedeni düşündürebilen bulgulara rastlanılabilir:
HCV nedenli MPGN tipik olarak IgM, C3 ve hem kapa hem de lambda hafif zincirleri granüler depolanmasını gösterir. IgG mevcut olabilir ya da olmayabilir. C1q tipik olarak negatiftir.
Monoklonal gamopati kaynaklı MPGN monotipik kapa veya lambda ya da ikisinin birlikte depozisyonuyla karakterizedir.
Otoimmün hastalıkların neden olduğu MPGN tipik olarak “full house” immünglobulin depozisyonu gösterir. Yani IgG, IgM, IgA, C1q, C3 ve kapa ve lambda.

Ig-pozitif bir MPGN’de, elektron mikroskobik incelemede (EM) tipik olarak subendotelyal ve mezengiyal depozitler gösterilir.  Subepiteliyal depolanmalar otoimmün hastalıklarda da görülebilir. EM immünkompleks mediated MPGN ile kompleman mediated MPGN ayrımı yapamaz.
EM’de endoteliyal hücrelerde tubüloretiküler yapılı depozitlerin varlığı akla lupus nefritini getirir.
Mezengiyumda parmak izi görünümü akla kriyoglobulinemiyi ya da nadiren kriyoglobulinemiyle ilişkili lupus nefritini getirir.
İmmünkompleks aracılı glomerülonefrit en sık olarak HCV ve HBV enfeksiyonlarına sekonder olarak gelişmektedir. HCV’nin indüklediği MPGN tipik olarak miks kriyoglobulinemiyle ilişkilidir.
SLE’ye ek olarak daha az olarak Sjögren sendromunda veya RA’da da MPGN görülebilir
Kronik lenfositik lösemili hastalarda, genellikle miks kriyoglobulinemi veya kriyopresipitatsız monoklonal IgG veya IgM’yle ilşkili MPGN olguları da tanımlanmıştır.
Transplante börekte monoklonal IgG depozitli MPGN’nin tekrarladığı bildirilmektedir.
MPGN’nin nadir nedenleri olarak NHL, RCC, yılan zehri, portal HT için splenorenal şant cerrahisi sayılabilir.
Kompleman aracılı MPGN
İmmünkompleks aracılı MPGN’ye göre daha az sıktır. Komplemanların kapiller duvarda ve mezengiumda birikimi vardır. İmmünfloresan mikroskobisinde baskın şekilde parlak C3 botanması görülür, ancak anlamlı bir immunglobulin boyanması yoktur.
EM görünümüne göre C3GN ve DDD olarak ayrıca sınıflanabilir. Hipokomplemantemi kural olamamakla birlikte birçok hastada karakteristik bir bulgudur.
DDD (MPGN Tip 2)
Çocukları ve genç erişkinleri etkileyen nadir bir formdur. Daha yaşlı erişkinlerde monoklonal gamopatiyle de ilişkili olabilir. Hastaların çoğunluğunun dolaşımda C3 konvertaza karşı C3 nefritik faktörler vardır.
Işık mikroskopisinde C3 depozitleri, EM’nde ise, glomerüler bazal membranda ve mezengiyumda  karakteristik sosis şekilli, dalga şekilli dens ozmofilik depozitler görülür.
Diğer MPGN formlarında olmayan, sadece DDD’de olabilen, göz dibinde drusen denilen sarı birikintiler mevcut olabilir.
C3 GN
İzole C3 depozitleri olan GN olarak da bilinmektedir. DDD’na benzer şekilde, kompleman düzenleyici proteinlerin mutasyonları ya da bu proteinlere karşı oluşan antikorlar dolayısıyla alternatif kompeman yolunun aktivasyonunda artışın neden olduğu bir hastalıktır.
Işık mikroskobunda sıklıkla MPGN paterni görülse de başka formda GN’ler de görülebilir. İmmmünflorosan mikroskopide kapiller duvarda ve mezengiumda yoğun C3 depolanması görülür. İmmünglobulin depolanması anlamlı düzeyde olmaz. EM’da, DDD’de görülen tipik sosis şekilli intramembranöz ve mezengiyal depozitler C3 GN’de gözlenmez.
C3GN’li hastalar tipik olarak proteinüriyle prezente olurlar. Nefrotik sendrom, hematüri, hipertansiyon ve azotemi olabilir. C3 seviyeleri genellikle düşüktür, C4 seviyeleri normaldir. Bazı hastalarda C3 nefritik faktör denilen antikorlar mevcuttur. C3’ün normal olması C3GNS’i ekarte ettirmez.  C3GN SDBY’ne ilerleyebilir ve transplante böbrekte de tekrarlayabilir.
Bazı hastalar ÜSYE’yi  takiben hematüri geliştirebilirler.
CFHR5 nefropati
Kıbrıslılarda tanımlanmış olan C3GN’in familyal bir formudur. Compleman faktor H-related protein 5 (CFHR5) için olan gende  mutasyonlaalakalıdır.  O.D. geçişlidir.  Mutasyon, uzun bir CFHR5’in uzun bir versiyonuna neden olan CFHR5’de genomik bir duplikasyon içerir.
Hastaların %90’ında hematüri vardır. Beraberinde de %38 proteinüri vardır. ÜSYE sonrası ilk iki günde makroskobik hematüri epizotları olabilir ve rekürren olabilir. 
Progresif hastalığın majör prediktörü proteinüri (günlük > 1-1,5 gram) gelişimidir. Tedavisi bilinmiyor. Transplant böbrekte rekürrens görülebilir.


Bazı MPGN türleri (MPGN tip 3 gibi) EM’unda subendoteliyal ve supepitelyal depolanma gösterirler. Bunla IF ‘da kompleman pozitif ve IG negatif olarak görülürler ve bu vakalardan bazılarıdüzelmekte olan postinfeksiyöz GN ile karışırlar. Bu hastalarda parlak C3 boyanma ve anlamlı düzeyde IG yokluğu C3GN lehinedir. Postinfeksiyöz GN’te ise parlak C3 boyanma ve IgG depozisyonu görülür.
Aynı şekilde, EM ile de ayrım yapılabilir. C3GN’de bol miktarda ve geniş mezengiyal, subendoteliyal bol ve geniş ve bazen de subepiteliyal ya da membranöz bulanık ve amorf lobüler depolanma görülebilir.  Oysaki postinfeksiyöz GN’te iyi sınırlı subepitelyal hörgüçler görülür.