Yetişkinlerin ve
çocukların otoimmun kazanılmış bir hastalığıdır. Kanama riskine yol açan geçici
trombositopeni vardır.
Dalakta antikor ilişkili
trombosit haraplanması hâkim hipotezdir.
Yakın zamanlarda
uluslararası bir çalışma grubu ITP tanısı için trombosit sayısının 100g/L’den
daha az olması gerektiği önerisini ortaya koymuştur. Tanı anındaki hastalara
artık “yeni tanı”, 3-12 ayda sonlanan hastaya persistan ve 12 aydan daha uzun süren
hastalığa da kronik ITP şeklinde isimlendirmeyi önerdiler.
Primer ve sekonder olarak
da sınıflandırılmaktadır. Ciddi olarak nitelendirmek için trombosit sayısına
bakılmaksızın kanama varlığı aranır. Refraktör denilebilmesi için
splenektomiden fayda görmemiş olması gerekir.
TANI
Tanı hala bazı otoimmun
dışı sebeplerin ve sekonder ITP nedenlerinin dışlamasına dayanmaktadır.
Tanı için uğraşıyorken
H.pylori için üre nefes testi ve HİV ve HCV serolojisi unutulmamalıdır.
Kadınlarda insidans
hafifçe yüksektir. Yaş arttıkça cinsiyete bağlı olmaksızın insidans artar.
ITP’nin en sık başlangıç
manifestasyonu mukokutanöz kanamadır. Trombosit sayısı, tek başına yeterli
olmasa da, daha ciddi kanamanın öngördürücüsüdür. 10x109/L değerinin
altındaki trombosit sayısı intrakraniyal hemoraji veya diğer iç organ
kanamaları gibi ciddi kanamalar için risk oluşturur. Eğer trombosit değeri
20x109/L’den fazlaysa intrakraniyal hemoraji nadirdir. Kanama riski
yaşlı hastalarda ve daha önceden kanama öyküsü olan hastalarda daha fazladır.
Kronik ITP’li hastaların
%5-11’i remisyona girebilmektedir (tam veya değil).
OTOİMMÜN ÖZELLİKLER
2010’daki uzlaşma
raporunda otoimmun markerlerin sistematik olarak taranması önerilmemektedir.
Antifosfolipid
antikorlar: ITP’li hastaların neredeyse yarısında
antikardiyolipin antikorlar veya LA vardır. Bunlar trombosit sayısıyla,
kanamanın ciddiyetiyle, yaşla, cinsiyetle ilişkili değildir. Antifosfolipid
antikorların varlığı ITP’de tedaviye verilen yanıtla da ilişkili değildir. Antifosfolipid
antikorların varlığının trombotik olaylara predispozisyon yapıp yapmadığı
konusu tartışmalı kalmıştır. Tromboza neden olma konusunda LA’nın,
antikardiyolipine göre daha etkin olduğu düşünülmektedir. Yani ITP+LA tespit
edilen, tedaviyle normal trombosit sayısına ulaşan hastanın tromboz riski,
normal popülâsyona göre artmış görülmektedir.
Antinükleer
antikorlar: ANA, ITP’li hastaların %30’unda
pozitiftir. Bu hastaların ne kadarında SLE gelişme riski vardır, ANA bunu bize
göstermekte yetersiz kalır. Tek başına prediktör değildir.
Antitiroid
antikorlar: ITP’li hastaların yaklaşık %10’u takipte klinik
olarak aşikâr hipertiroidizm geliştirirler.
Evans
sendromu:
Otoimmun hemolitik anemi
ve ITP birlikteliği vardır. Beraberinde direk antiglobulin testi pozitifliği
ve/veya altta yatan bilinen bir sebep olmaksızın immun nötropeni vardır. İki
ayrı sitopeni beraber de bulunabilir ya da aralarında aylar veya yıllar
olabilir ki, bu da Evans sendromu tanısını geciktirir.
Evans sendromu, gerek
otoimmun hemolitik aneminin, gerekse de ITP’nin tekrarlayan Relaps ve remisyon
epizotlarıyla gider. ITP epizotları Otoimmun hemolitik anemiye göre daha sık ve
daha ağır oluyor gibi görünmektedir. Ana ölüm nedenleri hemoraji veya sepsisle
bağlantılıdır.
Kortikosteroid ± ivIg
tedavisi akut hastalıkta en iyi ilk-sıra ilaç tercihtir. İkinci-sıra ilaç
olarak en iyi seçenek siklosporin, MMF, sonra multi-ajan tedavi veya Rituximab
gibi görünmektedir.
SLE
SLE seyrinde ITP %30 gibi
sık bir düzeyde görülebilir ve %5 hastada başlangıç manifestasyonu olabilir.
ITP’li hastaların ise %5 kadarında SLE gelişebilir.
SLE gelişmesindeki risk
faktörleri: yaşlı hasta, kadın, kronik ITP’li olmak ve yüksek ANA titreleri
Trombositopeni kalp ve
böbreklerde hasar riskinin yüksek olduğu daha ciddi hastalık durumuyla
koreledir. Trombositopeni SLE’li hastaların yaşam beklentisiyle negatif bir
korelasyon ilişkisi içerisindedir.
Primer
immun yetmezlik
Common variable immun
yetmezlik (CVID), otoimmun lenfoproliferatif sendrom (ALPS), WiskottAldrich sendromu/X-linked
trombositopeni (WAS/XLT), ve velocardiofacial (VCF)/DiGeorge sendromu gibi
hastalıklarda ITP izlenir.
Genetik
özellikler
WiskottAldrich sendromu
gibi hastalıklara eşlik eden durumları göz önünde tutmak lazım. Ailesel
bağlantıyla ilgili çalışmalar sınırlıdır.
PATOLOJİK EFFEKTÖR MEKANİZMALAR
Önceden beri ITP’li
hastaların trombosit ömürlerinin daha kısa olduğu bilinmektedir. Eskiden kronik
ITP’li hastalarda meselenin sadece trombosit otoantikorlarının neden olduğu
trombosit hasarlanması olduğu düşünülmekteydiyse, artık suboptimal trombosit
üretiminin de katkısının olduğu görülmektedir.
Artmış trombosit hasarı
Antikor
ilişkili trombosit hasarlanması
Antikorlar trombositlerin
çeşitli glikoproteinlerine karşı oluşmaktadır. Bunlardan ilk tespit edileni
GP2b/3a’dır. GP1b/9 veya GP1a/2a diğerleridir.
Antijen
sunan hücreler (APC)
Antijenle kaplı
trombositler, RES’deki makrofajlara Fcγ reseptörleri (FcγR) aracılığıyla bağlanırlar ve sonra
internalize edilip degrade edilirler. Hasarlanma esas olarak dalak ve KC’de
gerçekleşir. FcγRIIB gibi inhibitör reseptörlerle FcγRIIA ve de FcγRIIIA gibi
aktivatör reseptörlerin sayısal dengeleri ITP’li hastada önemli role sahip gibi
görünmektedir. ITP’de inhibitör reseptörlerde down regülasyon olduğu
düşünülmektedir. Bazı çalışmalarda da FcγRIIIA overekspresyonuna neden olan FcγRIIIA
polimorfizmlerinden bahsedilmektedir.
CD4+
Th hücreleri
İyi bilinen
anormalliklerden birisi CD4+ Th hücrelerinin ITP’li hastaların
periferal kanında oligoklonal birikimidir.
GP2b/3a’ya karşı otoreaktif
T hücrelerin varlığı ITP’li hastalarda gösterilmiştir.
Th1/Th2 oranının aktif
ITP’de Th1 lehine arttığını gösteren birçok çalışma vardır.
Th1, IL2 ve IFN-γ sağlıklı
kontrollere nazaran ITP’li hastalarda daha artmışken; Th2, IL4 ve IL5 aktif
ITP’de suprese olmaktadır.
Aktif ITP hastalarında CD4+
CD25+ düzenleyici T hücreleri (Treg) hem sayı olarak hem de
baskılama kapasitesi olarak azalmıştır.
Otoreaktif
B hücreleri
Plazma B cell activating
faktör (BAFF) ve BAFF mRNA seviyeleri ITP’li hastalarda artmışken, remisyondaki
hastada bunların normal düzeyde olduğu gözlemlenmiştir.
Artmış BAFF seviyelerinin
ITP’deki artışı, otoreaktif CD19+ B hücreleri ve CD+ T
hücrelerinin yaşam süresini arttırdığı gösterilmiştir.
T
hücre-ilişkili sitotoksisite ve NK hücre aktivitesi
Son 15 yılda T hücre
ilişkili ITP’ler gösterilmiştir.
Yetersiz trombosit yapımı
Anormal
megakaryopoez
Çalışmalar kemik iliğinde
megakaryopoezin azaldığını, immatür megakaryositlerin arttığını göstermiştir.
Serum
Trombopoetin (TPO) düzeyleri
TPO, esas olarak KC’de
üretilen, daha az olarak da böbrekte ve kemik iliğinde üretilen bir
glikoproteindir. Trombositopeni durumunda trombositler üzerine daha az bağlanan
TPO, gidip megakaryositler ve hematopoetik kök hücreler üzerindeki c-Mpl reseptörlerine
bağlanırlar. Sonuçta megakaryositlerin gelişimi ve trombosit üretimi stimule
olur. ITP’li hastalarda ise, kemik iliğindeki bozukluğa bağlı olarak TPO artışı
yeterince değildir. Normal veya hafifçe yükselmiş olarak bulunur. Bu, dolaşan TPO düzeylerinin primer olarak
sadece dolaşan trombosit sayısının düşüklüğüyle değil, aynı zamanda
megakaryosit soyundan tüm c-Mpl eksprese eden hücrelerle de düzenlendiği
fikrini doğurmaktadır.
Antiplatelet
antikorların megakaryositopez üzerine etkileri
Megakaryositler de matürasyon
dönemlerinde yüzeylerinde GP2b/3a veya GP1b/9 eksprese ettiklerinden, dolaşan
antikorlar megakaryositleri de etkileyebilir ve intramedüller megakaryosit veya
trombosit destrüksiyonunu provoke edebilir ve megakaryosit matürasyonunu
engelleyebilir.
Enfeksiyon ilişkili trombositopeni
Moleküler
benzerlik, HIV,
HCV ve ilaçlardan kinin, trombositin GP3a’sına ait bir domaine karşı reaksiyon
oluşturan, belirli bir IgG yanıtı oluşturtabilirler.
Diğer
mekanizmalar, immün kompleks hastalığına bağlı hızlanmış
platelet klirensi, değişen sitokin çevresi, defektif trombosit yapımına sebep
olma, vs
POTANSİYEL İMMÜNOLOJİK MARKERLAR OLARAK OTOANTİKORLAR
GP2b/3a veya GP1b/9’ye
karşı direk testler iyi bir spesifiteye (%78-93) sahiptir, ancak sensitivitesi
(%49-66) o kadar iyi sayılmaz. İndirek testler ise nadiren pozitiftir.
(Autoimmun disease’s
kitabından faydalanılmıştır)
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder