Bu Blogda Ara

9 Nisan 2017 Pazar

NON-HODGKİN LENFOMANIN KLİNİK PREZENTASYONU VE TANISI


Hastalık sürecinde yaklaşık %50’sinde sekonder ekstranodal hastalık bulunmaktadır. Tanı esnasında hastaların %10-35’inde primer ekstranodal lenfoma bulunabilir.
Primer GİS lenfoması olan hastalar anoreksi, kilo kaybı, bulantı-kusma, kronik ağrı, abdominal dolgunluk, erken doyma, viseral obstrüksiyon semptomları, akut perforasyon veya hemorajiyle gelebilirler. Bazı hastalar malabsorbsiyon sendromuyla prezente olabilir.
Primer SSS lenfoması olan hastalar baş ağrısı, letarji, fokal nörolojik semptomlar, nöbetler, paraliziler, spinal kord basıları veya lenfömatöz menenjitle gelebilirler.
Hastalar onkolojik bir acille karşımıza gelebilirler.
Açıklanamayan bir anemi, trombositopeni, ya da lökopeni,
Hiperkalsemi: aslında tanı anında HTLV-1 ilişkili erişkin T hücreli lösemiyi katmazsak hiperkalsemi mutad değildir. Hastaların %15’inde hastalığın seyri sırasında hiperkalsemi gelişir.
Hiperürisemi: tanı anında mutad değilse de tedavide sık ortaya çıkar.
LDH: artmış serum laktat düzeyleri, hele de normalin 2-3 katına çıkmışsa kötü prognozla ilişkilidir. Sebepleri ne olabilir; tümör hasarı, KC’in yoğun infiltrasyonu, eşzamanlı hemolitik anemi
Monoklonal bir IgM spike’ı elektroforezde tespit edilebilir. Rölatif olarak büyük M-spike’lar daha ziyade lenfoblastik lenfomalarla ilişkilidir. Özellkle küçük lenfoblastik lenfoma/KLL ve ekstranodal marjinal zone lenfoma daha küçük M-spike’larla ilişkili olabilir.
Paraneoplastik sendromlar NHL için sık beklenen durumlar değildir.
Bazı enfeksiyon ajanlarıyla ilişkili oldukları lenfomalar
Helicobacter pylori – Gastrik lenfoma
EBV – Burkitt lenfoma
Human herpes virüs tip 8 (HHV-8) – primer effüzyon lenfoması YDUS-2017
HTLV-1 – human T hücreli lösemi/lenfoma
Campylobacte jejuni – mediteriyan lenfoma
Chlamydia psittaci – oküler adneksal lenfoma
Borrelia afzelii – kutanöz T hücreli lenfoma
Hepatit C virüsü – splenik marjinal zone lenfoma
Mucobacreium tuberculosis, EBV – piyotoraks ilişkili lenfoma


Kemoterapi veya radyoterapi öyküsü, immünsüpresif ajan kullanım öyküsü, organ nakli, altta yatan RA, sjögren S, SLE, Hashimoto tiroiditi gibi otoimmün hastalık…
Kalıtsal durumlar: klinefelter sendromu, chediak-Higashi S., Ataxia tlenjiektazi S., common variable immundeficiency hastalığı, wiscott-Aldrich sendromu, Bloom sendromu vs
Multisentrik Castleman’s hastalığı, HIV-1 enfeksiyonu, kazanılmış agamaglobulinemi, iyatrojenik immünosüpresyon vs
Kazanılmış anjiyoödem, çölyak hastalığı (dermatitis herpetiformis), inflamatuvar barsak hastalıkları…
Fenitoin, TNF antagonistleri, saç boyaları, böcek ilaçları, bitki ilaçları, dioksin vs.

Sistemik B semptomlar: NHL’lı hastaların %40’na yakınında ateş (>38C), kilo kaybı (açıklanamayan >%10 kilo kaybı) veya gece terlemeleri vardır. Daha agresif formlarda B semptomlar daha fazladır.
Nedeni bilinmeyen ateş: NHL nedeni bilinmeyen ateşin sık nedenlerinden birisidir.
LAP: NHL’da hastaların 2/3’sinden daha fazlası periferal LAP’la gelirler.
Hastaların yaklaşık %20’sinde mediastinal LAP vardır. Hastaların %3-8’inde Vena kava süperior sendromu var olabilir. Plevral veya daha az olarak perikardiyal effüzyon olabilir. Şilotoraks görülebilir.
İndolen lenfomalarda diffüz hepatomegali sık olmasına rağmen KC’in sentetik fonksiyonları sıklıkla etkilenmez. Daha agresif lenfomalarda ise KC dokusuyla ayrılabilen sınırlı hepatik kitleler görülebilir. Batın içi lenfomalar genellikle çok semptom vermezler. Obstrüksiyona bağlı şilöz asit olabilir.
Ekstranodal tutum : hastaların neredeyse %50’sinde olur ve tanı anında NHL’lı hastaların %10-35’inde primer ekstranodal lenfoma olarak bulunabilirler. Ekstranodal tutulumun en sık bölgesi GİS’tir. Bunu deri takip eder. Ekstranodal tutuluma bağlı semptomlar indolen tiplerde sık değildir, buna karşın daha agresif lenfomalarda sıktır.
Testiküler NHL, NHL’ların %1’ini yaparken, ekstranodal lenfomaların %2’sini yapar. Gel gör ki, 60 yaş üzei erkek kanserlerinden testisi etkileyenlerin sıralamasında 2.dir.
Kemiğin NHL’sı genellikle dissemine hastalığın bir parçasıdır, ama soliter lezyon olarak da çıkabilir
Epidural spinal kord basısı (ESCC), NHL’lıların %0,5-6,6’inde bulunabilir ve güç kaybı irreversibl motor, duysal ve/veya otonomik fnksiyon kaybıyla sonuçlanabilir.
Primer SSS lenfoması NHL’ların sadece %1’ini oluşturmaktadır.
Renal tutulum (%2-14) genellikle agresif formlarla beraber olur. Ancak renal yetmezlik belirtileriyle başvuru nadirdir.
Eğer FDG-avid (tutan) bir histolojik subtiple karşı karşıyaysak evrelemede ei iyi görüntüleme yöntemi PET/BT’dir.  FDG tutma durumu iyi değilse (FDG nonavid) sade BT kullanılır. Lenfomalar içerisinde nodal lenfomaların bazı istisnalar dışında FDG-avid oldukları kabul edilir. Bu istisnalar: KLL/SLL, lenfoblastik lenfoma/waldensröm makroglobulinemisi, mikozis fungoides, marjinal zone lenfoma
Biyopsi
Biyosi tanı ve evrelemede şarttır.
Lenf nodunda şunlar varsa yerine, lokalize olup olmamasına bakılmaksızın, eğer diğer tanısal testlerle başka bir tanı desteklenemiyorsa biyopsi yapılmalıdır: belirgin büyüme, 4-6 haftadan uzun sürme, boyutta progresif büyüme.
Lenf nodu büyüklüğü 2,25 cm2 veya tek bir kenarı 2 cm’den büyükse tanısal erim daha iyidir. 1 cm’en ufak lenf nodları doğru düzgün bir tanı vermekten çoğunlukla uzak kalır.
Genişlemiş periferal lenf nodları daha kolay ulaşıldığından ve nispeten daha iyi tanısal verime sahip olduklarından tercih edilirler. Periferal LAP yoksa BT ile igne biyopsisi ya da laparoskopik biyopsiler kullanılabilir.
İİAB, flow sitometrik immünfenotipleme ile kombine kullanıldığında reaktif B hücre hiperplazileriyle klonal B hücre neoplazmlarını ayırmada oldukça kullanışlıdır. Bununla beraber daha doğru bir tanı için lenfomalarda doku biyopsisinin gerekliliği üzerinde konsensüs vardır.
Yani eksizyonel biyopsi gereklidir ve iğne biyopsisiyle tanı konulmaz.
Ama ulaşılamayan noktalarda görüntüleme eşliğinde yapılan biyopsilerle yeterli doku sağlanabilir.

CD3
T hücreler
Tüm T hücrelerinde sentezlenir. Diğer hücre tiplerinde olmaz
CD4

T hücre alt grup
Predominant olarak hepler/inducer T hücreler



CD8
T hücre alt grup
Sitotoksik T hücrelerde predominant; ayrıca NK hücrelerin de 2/3’ine kadarında eksprese edilir
CD19 veya CD20
B hücreler

CD16
NK hücreler
Bazı NK hücreler CD16 eksprese etmeyebilir
CD56
NK hücreler
NK hücrelerin büyük kısmında eksprese edilir
CD57
NK hücreler
NK hücrelerin büyük kısmında eksprese edilir; CD16, CD56 ve CD57
CD45RA
Naif T hücreler

CD45RO
Hafıza T hücreler



Tüm NHL’lı hastaların %30-50’sinde kemik iliği tutulumu gerçekleşmektedir. Bu durum indolen tiplerde daha sık rastlanır.agresif ve çok agresif NHL’larda kemik iliği tutulumu %18-36 iken, bu oran indolen NHL’larda %40-90’dır.
NHL’nın kemik iliği tutulumu genellikle fokal olmaktaysa da nadir vakalarda daha yoğun olabilir. Klinik olarak kemik iliği tutulumu pansitopeni ve sistemik tutulumla prezente olmaktadır.
Kemik iliği biyopsisinin verimi evre 1 ve 2 hastalıkta çok iyi değildir.
Evre
Tutulum
Extranodal (E) durum
Sınırlı
1
Tek nod ya da bir grup komşu nod
Nodal invazyon olmaksızın tek ekstranodal lezyon
2
Diaframın tek tarafında ≥2 lenf nodu
Sınırlı komşu ekstranodal yayılımla birlikte Evre 1 veya 2 LN tutulumu
2 bulky
2+Bulky hastalık

İlerlemiş
3
Diaframın her iki tarafında LN tutulumu,; dalak tutulumuyla beraber diafragma üstünde LN tutulumu

4
Ek komşu olmayan ekstralenfatik tutulum







Hiç yorum yok:

Yorum Gönder