Palyatif Bakım
hastalarında, özellikle de kanserli hastalarda görülen bulantı ve kusmanın
etiyolojisi multifaktöriyeldir. Yaşam kalitesini anlamlı bir şekilde etkiler.
Kanserli hastalardaki
bulantılar tedaviden (RT veya KT), akut bir kanser komplikasyonundan (hiperkalsemi,
malign bağırsak obstrüksiyonu), gastropareziden (otonomik disfonksiyon vs
sebepli) veya ilaçların tetiklediği (opioidler, 5HT3 antagonistleri) konstipasyondan
kaynaklanıyor olabilir.
KT veya RT alan
hastalarda, proflaktik antiemetiklere rağmen bulantı ve kusma %40’a kadar
görülmektedir.
RT’de en önemli faktör
radyasyonun uygulandığı alan gibi görünmektedir. Total vücüt veya total nodal
irradyasyon uygulanan hastalarda bulantı-kusma %90-100 civarındadır.
Abdomino-pelvik, üst abdominal alanda %60-90 ve kraniyospinal, torasik, pelvik,
boyun veya başa uygulanan irradyasyonda ise risk %30-60’tır. Akciğer veya
ekstremitelere uygulanan irradyasyonda ise risk %0-10 kadardır.
KT’yle ilişkili olarak
3 tip bulantı-kusma tanımlanmıştır:
- Akut emezis: kemoterapiyi izleyen 1.-2. saatlerde başlar ve genellikle
1.-6. saatler arasında pik yapar.
- Gecikmeli emezis: KT’yi izleyen
ilk 24 saatten sonra ortaya çıkar
- Öğrenilmiş emezis: tedavi başlamadan önce, önceki KT’lere tepki olarak
ortaya çıkar.
Mide bulantısı ve/veya
kusmanın kemoterapi sırasında gelişme ihtimalini öngören tek en önemli faktör,
kemoterapi ajanın intrinsik emetojinetisidir.
Kemoteropatik ajanlar emetojenitesine
göre 4 seviyeye ayrılırlar:
Yüksek: >%90 emezis
riski
Orta: %30-90 emezis
riski
Düşük: %10-30, emezis
riski
Minimal: <%10,
emezis riski
Kombinayon rejimleri
söz konusu olduğunda daha emetojenik olan ilaca göre değerlendirme yapılır ve
yanındaki diğer ilacın katkısı da değerlendirilir. Yani ikisi de orta risk
grubunda olan siklofosfamid ve doksurobisin, kombine edildiklerinde oldukça
emetojenik olabilirler.
Uygun proflaksiye
rağmen KT ilişkili bulantı veya kusma insidansı %40 civarındadır (Breakthrough).
Konvansiyonel antiemetikler, kusma konusunda bulantıya nazaran daha
başarılıdırlar.
Kanser tedavisi dışında
da kanser hastaları bulantı ve kusmadan muzdarip olabilirler. Çeşitli
yayınlarda %30-60 arasında bildirilmiştir. Her ne kadar yaşamın sonunda bulantı
sıklıkla raporlanıyorsa da Edmonton Symptom Assessment Scale (ESAS)’a göre çoğu çok ciddi boyutta olmayabilir. Hayatın
son 7 gününde sadece %20’si skor olarak ≥4’tür.
Patofizyoloji ve
etiyoloji
Bulantı ve kusmanın
patofizyolojik mekanizmaları farklılıklar arz eder. Kusma, her zaman şiddetli
bulantının bir sonucu olarak görülemez, çünkü ikisini oluşturan sinirsel
devreler biribirinden farklıdırlar.
Kusma, 4.ventrikül
tabanında bulunan area postremadaki kemoreseptör triger zondan (CTZ) ve nükleus
traktus solitariyus ve medulla oblangatanın retiküler formasyonu de içeren
anatomik olarak belirgin olmayan bir alanda yer alan
kusma merkezinden (VC)kaynaklanmaktadır.
CTZ’dan, vestibüler
sistemden, yüksek kortikal alanlardan vetorakoabdominal organlardan gelen
uyarılar VC’da integre olurlar. CTZ’un kemosensitif receptörleri kandaki emetik
ajanları algılar ve bu bilgiyi komşu VC’a iletirler. CTZ bir kan-beyin
bariyerine sahip olmadıklarından, toksinler dopamin 2 reseptörleri yoluyla CTZ’u
aktive edebilirler.
Mekanoreseptörler
aracılığıyla intestinal lümen içeriğini algılayan ve gastrik gerginliği
algılayan abdominal vagal afferentler ve splanknik sinirlerden gelen periferal
sinyaller veya Nükleus traktus solitariusta sonlanan bağırsak enterokromaffin
hücrelerinden serbestleşen seratonin de emezise neden olabilir.
Kusma refleksi VC
tarafından koordine edilir ve kortekse ihtiyaç duyulmaz. Oysa bulantı olması
için hastada bilinçli bir uyanıklık durumunun ve serebral fonksiyon varlığını
gerektirir.
Emetojenik kemoterapi
alan hastalar içerisinde nörokinin-1 (NK-1) reseptör antagonistleri ve 5HT3
reseptör antagonistleri kusmayı bulantıya, (özellikle de gecikmiş bulantıya)
göre daha iyi kontrol edebilmekte gibi görünmektedir.
Yemeği takiben birkaç
saat içerisinde kusma ve abdominal muayenede çarpma-sıçrama (succussion splash) gözlemlenmesi gastrik çıkış
obstrüksiyonuna veya gastroparezi varlığına işaret edebilir.
Gastroparezi veya
obstrüksiyon durumunda bulantı genellikle kusma sonrası rahatlamaktadır. Tersine,
ilaç, kimyasallar veya metabolik nedenlere bağlı persistan bulantılar kusmayla
rahatlamamaktadırlar.
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder