ROMATOLOJİK HASTALARDA SİKLOFOSFAMİD KULLANIM PRENSİPLERİ

Temel olarak karaciğerde daha az olarak da diğer bazı organlarda aktif formuna dönen alkilleyici bir önilaçtır. Oral ya da iv olarak verilebilir.

Siklofosfamid (CYC) kapalı kutularda saklanmalıdır ve 25◦C’yi geçmeyen sıcaklıklarda tutulmalıdır. Toz halindeki ilaç bakteriyostatik su ile karıştırılınca 6 saat içinde infüze edilmelidir.  

Oral siklofosfamid tamamen ve hızla absorbe olur. Karaciğerde 4-hidroksi CYC ve aldofosfamide metabolize olur. Aldofosfamid, aktif metabolit olan fosforamid mustarda ve alkilleyici olmayan, mesaneye toksik akroleine dönüştürülür. Akrolein, ilacın verilmesinden sonra 24 saate kadar idrarda tepit edilebilir. Aktif metabolitler proteine iyi bağlanırlar ve tüm diğer organlara, bunun içinde BOS ve beyine, dağılırlar.  Plasentayı geçtikleri, anne sütünde de bulunabildikleri tahmin edilmektedir.

Aktif ve inaktif metabolitler değişmeden idrarla atılırlar. Atılım 48 saatte tamamlanır. Renal yetmezlikte doz ayarlaması gereklidir. İleri renal disfonksiyonu olan hastalarda pulse CYC 500 mg’ı geçmemelidir.

Kontrendikasyonlar

Aşağıdakilerin hepsi rölatif kontrendikasyon oluşturur.

Gebelik: CYC, diğer alkilleyici ajanlarda olduğu gibi teratojeniktir ve gebelikte genellikle kontrendikedir. Doğurgan kadınlarda sıkı kontrasepsiyon ve uygun gebelik ölçümleri yapılmalıdır. Hayatı tehdit edici durumlarda, özellikle de geç gebelik döneminde, daha efektif ve güvenli bir alternatif yoksa ağır hastalıklarda kullanımı uygun olabilir. Yani rölatif kontrendikasyon söz konusudur.

Laktasyon

Aktif enfeksiyon: Nötropeni riski nedeniyle aktif enfeksiyon sırasında CYC verilmemelidir.

Nötropeni: nötropeninin immün-mediated olması durumu dışında, CYC kullanılmaz.

Hemorajik sistit öyküsü: Eski hemorajik sistit öyküsü mesane kanseri için bir risk faktördür. Bu da bir kontrendikasyon oluşturur. Ama ciddi durumlarda, başka alternatif de yoksa mecburen pulse şekilde kullanılır. Oral verilmez.

İlaç etkileşimleri

Hepatik mikrozomal enzimlerini indükleyen ilaçlar (karbamazepin, barbitüratlar, fenitoin, rifampin) CYC’nin aktif metabolitlere metabolizmasını hızlandırabilir, bu da farmakolojik etkileri ve toksik etkileri arttırır.

CYC, plazma psödokolin esteraz aktivitesini azaltacağından, süksinilkolin ile CYC’in beraber veya ard arda verilmesi nöromüsküler blokajın uzamasına neden olabilir.

Allopürinol CYC’nin toksik metabolitlerine sistemik maruziyeti arttırır.

Trisiklik antidepresanlar ve diğer antikolinerjik ilaçlar mesane boşalımını azaltacağından akrolein maruziyetini arttırırlar.

Siklofosfamid, infertiite ve prematür menapoz riskini anlamlı bir şekilde arttırmaktadır. Reprodüktif toksisite olasılığı yaşla birlikte artar ve kümülatif CYC dozuyla ilişkilidir.

SLE’li tüm kadınlar, özellikle de siklofosfamid kullanım öyküsü olanlar servikal displazi açısından artmış riske sahiptirler.

CYC’in hangi yoldan kullanıldığına bakılmaksızın Pneumocystis jirovecii (carinii) proflaksisi yapılmalıdır. Proflakside TMP-SMX kullanılır. Diyaliz hastasında diyaliz sonrası verilir zira TMP-SMX diyalizle temizlenmektedir.

Sistiti önlemek için bazı öneriler uygulanabilir:

Öncelikle CYC olabildiğince kısa dönem kullanılmalıdır. İntermittan doz tercih edilmeli, ekstra su içilmelidir. Gerekirse iv hidrasyon yapılmalıdır. Hidrasyonun romatolojik hastalıklardaki CYC kullanımındaki faydası aslında tam olarak da araştırılmış değildir ama geleneksel olarak uygulanır. Mesna, alkilleyici ajanlar CYC ve ifosfamidin mesane toksisitesini azaltan bir ilaçtır. Mesna, akroleini inaktive eden bir tiol bileşiğidir. Belirli bir kılavuzu yoktur, uygulayıcılar kendisine uygun yöntemi uygularlar. Randomize çalışmlarda mesane toksisitesini düşürüyor olmasına rağmen, daha az kümülatif doz CYC kullanılan ve intermittan uygulamalar yapılan romatoloji pratiğinde kullanımı konusunda henüz oturmuş değildir.

Lenfosit sayısının en alt düzeyi genellikle 7. günde , granülosit sayısının ki ise 14. günde görülür.

Genelde başlangıç dozu olarak 500-750 mg/m² tercih edilir. Lökosit sayısı < 3500/mm³ ise ve/veya mutlak nötrofil sayısı <1500/ mm³ ise doz %20-25 azaltılır. Diğer taraftan Lökosit sayısı > 4000/mm³ ve hastada toksişsite emareleri yoksa veya hastada remisyon elde edilememişse CYC infüzyon dozu %20-25 oranında arttırılabilir.

İv intermittan uygulamalarda iv hidrasyon, antiemetik ve mesna kullanılır. YDUS 2017

Günlük oral CYC uygulamasında standart başlangıç dozu 2 mg/kg’dır.