MEMBRANOPROLİFERATİF GLOMERÜLONEFRİT (MPGN) KLİNİK PREZENTASYONU, SINIFLAMASI VE SEBEPLERİ

Mezengiyokapiller GN olarak da bilinir.

Aktif hastalıkta idrar sedimentinde tipik olarak dismorfik eritrositlerle bazen de kırmızı küre kastlarıyla beraber olan hematüri vardır.

Değişen derecelerde proteinüri ve normal veya artmış kreatinin düzeyleri vardır. Tanı renal biyopsiyle konulur.

İmmünfloresan mikroskobisine dayanılarak iki majör MPGN’den bahsedilir: immünkompleks-mediated MPGN ve kompleman-mediated MPGN.

Tüm MPGN tiplerinde hipokomplementemi sıktır.

İmmünkompleks-mediated MPGN’de kompleman klasik yolla aktive olur ve tipik olarak normal veya azalmış C3 konsantrasyonu ve düşük c4 düzeyleriyle ortaya çıkar.

Kompleman-mediated MPGN’de ise, alternatif yolağın aktivasyonuna bağlı olarak genellikle düşük serum C3 ve normal C4 seviyeleri vardır. Yine de normal C3 düzeyi olması kompleman-mediated MPGN’yi ekarte ettiremez.

MPGN tiplerinin klinik presentasyonu genellikle aynıdır. Dens depozit hastalığı (DDD) farklı klinik özellikler taşıyabilir. DDD bir kompleman-mediated MPGN’dır ve fundoskopik muayenede “drusen” formasyonu görülebilir ve parsiyel lipodistrofi olabilir.

MPGN,ışık mikroskobunda mezengiyal hiperselülarite, endokapiller proliferasyon ve glomerüler kapillerler üzerinde çift kontur görünümlü kalınlaşmayla karakterizedir.

İmmünkompleks-mediated MPGN

Kronik antijenemi ve/veya dolaşan immünkompleksler sonucu oluşur ve kronik enfeksiyonlarda, otoimmün hastalıklarda ve monoklonal gamopatilerde görülebilir. Hastaların büyük çoğunluğunda altta yatan sebep bulunabilir. İmmünfloresan mikroskopi de alttaki nedeni düşündürebilen bulgulara rastlanılabilir:

HCV nedenli MPGN tipik olarak IgM, C3 ve hem kapa hem de lambda hafif zincirleri granüler depolanmasını gösterir. IgG mevcut olabilir ya da olmayabilir. C1q tipik olarak negatiftir.

Monoklonal gamopati kaynaklı MPGN monotipik kapa veya lambda ya da ikisinin birlikte depozisyonuyla karakterizedir.

Otoimmün hastalıkların neden olduğu MPGN tipik olarak “full house” immünglobulin depozisyonu gösterir. Yani IgG, IgM, IgA, C1q, C3 ve kapa ve lambda.

Ig-pozitif bir MPGN’de, elektron mikroskobik incelemede (EM) tipik olarak subendotelyal ve mezengiyal depozitler gösterilir.  Subepiteliyal depolanmalar otoimmün hastalıklarda da görülebilir. EM immünkompleks mediated MPGN ile kompleman mediated MPGN ayrımı yapamaz.

EM’de endoteliyal hücrelerde tubüloretiküler yapılı depozitlerin varlığı akla lupus nefritini getirir.

Mezengiyumda parmak izi görünümü akla kriyoglobulinemiyi ya da nadiren kriyoglobulinemiyle ilişkili lupus nefritini getirir.

İmmünkompleks aracılı glomerülonefrit en sık olarak HCV ve HBV enfeksiyonlarına sekonder olarak gelişmektedir. HCV’nin indüklediği MPGN tipik olarak miks kriyoglobulinemiyle ilişkilidir.

SLE’ye ek olarak daha az olarak Sjögren sendromunda veya RA’da da MPGN görülebilir

Kronik lenfositik lösemili hastalarda, genellikle miks kriyoglobulinemi veya kriyopresipitatsız monoklonal IgG veya IgM’yle ilşkili MPGN olguları da tanımlanmıştır.

Transplante börekte monoklonal IgG depozitli MPGN’nin tekrarladığı bildirilmektedir.

MPGN’nin nadir nedenleri olarak NHL, RCC, yılan zehri, portal HT için splenorenal şant cerrahisi sayılabilir.

Kompleman aracılı MPGN

İmmünkompleks aracılı MPGN’ye göre daha az sıktır. Komplemanların kapiller duvarda ve mezengiumda birikimi vardır. İmmünfloresan mikroskobisinde baskın şekilde parlak C3 botanması görülür, ancak anlamlı bir immunglobulin boyanması yoktur.

EM görünümüne göre C3GN ve DDD olarak ayrıca sınıflanabilir. Hipokomplemantemi kural olamamakla birlikte birçok hastada karakteristik bir bulgudur.

DDD (MPGN Tip 2)

Çocukları ve genç erişkinleri etkileyen nadir bir formdur. Daha yaşlı erişkinlerde monoklonal gamopatiyle de ilişkili olabilir. Hastaların çoğunluğunun dolaşımda C3 konvertaza karşı C3 nefritik faktörler vardır.

Işık mikroskopisinde C3 depozitleri, EM’nde ise, glomerüler bazal membranda ve mezengiyumda  karakteristik sosis şekilli, dalga şekilli dens ozmofilik depozitler görülür.

Diğer MPGN formlarında olmayan, sadece DDD’de olabilen, göz dibinde drusen denilen sarı birikintiler mevcut olabilir.

C3 GN

İzole C3 depozitleri olan GN olarak da bilinmektedir. DDD’na benzer şekilde, kompleman düzenleyici proteinlerin mutasyonları ya da bu proteinlere karşı oluşan antikorlar dolayısıyla alternatif kompeman yolunun aktivasyonunda artışın neden olduğu bir hastalıktır.

Işık mikroskobunda sıklıkla MPGN paterni görülse de başka formda GN’ler de görülebilir. İmmmünflorosan mikroskopide kapiller duvarda ve mezengiumda yoğun C3 depolanması görülür. İmmünglobulin depolanması anlamlı düzeyde olmaz. EM’da, DDD’de görülen tipik sosis şekilli intramembranöz ve mezengiyal depozitler C3 GN’de gözlenmez.

C3GN’li hastalar tipik olarak proteinüriyle prezente olurlar. Nefrotik sendrom, hematüri, hipertansiyon ve azotemi olabilir. C3 seviyeleri genellikle düşüktür, C4 seviyeleri normaldir. Bazı hastalarda C3 nefritik faktör denilen antikorlar mevcuttur. C3’ün normal olması C3GNS’i ekarte ettirmez.  C3GN SDBY’ne ilerleyebilir ve transplante böbrekte de tekrarlayabilir.

Bazı hastalar ÜSYE’yi  takiben hematüri geliştirebilirler.

CFHR5 nefropati

Kıbrıslılarda tanımlanmış olan C3GN’in familyal bir formudur. Compleman faktor H-related protein 5 (CFHR5) için olan gende  mutasyonlaalakalıdır.  O.D. geçişlidir.  Mutasyon, uzun bir CFHR5’in uzun bir versiyonuna neden olan CFHR5’de genomik bir duplikasyon içerir.

Hastaların %90’ında hematüri vardır. Beraberinde de %38 proteinüri vardır. ÜSYE sonrası ilk iki günde makroskobik hematüri epizotları olabilir ve rekürren olabilir. 

Progresif hastalığın majör prediktörü proteinüri (günlük > 1-1,5 gram) gelişimidir. Tedavisi bilinmiyor. Transplant böbrekte rekürrens görülebilir.

Bazı MPGN türleri (MPGN tip 3 gibi) EM’unda subendoteliyal ve supepitelyal depolanma gösterirler. Bunla IF ‘da kompleman pozitif ve IG negatif olarak görülürler ve bu vakalardan bazılarıdüzelmekte olan postinfeksiyöz GN ile karışırlar. Bu hastalarda parlak C3 boyanma ve anlamlı düzeyde IG yokluğu C3GN lehinedir. Postinfeksiyöz GN’te ise parlak C3 boyanma ve IgG depozisyonu görülür.

Aynı şekilde, EM ile de ayrım yapılabilir. C3GN’de bol miktarda ve geniş mezengiyal, subendoteliyal bol ve geniş ve bazen de subepiteliyal ya da membranöz bulanık ve amorf lobüler depolanma görülebilir.  Oysaki postinfeksiyöz GN’te iyi sınırlı subepitelyal hörgüçler görülür.

ROMATOLOJİK HASTALARDA SİKLOFOSFAMİD KULLANIM PRENSİPLERİ

Temel olarak karaciğerde daha az olarak da diğer bazı organlarda aktif formuna dönen alkilleyici bir önilaçtır. Oral ya da iv olarak verilebilir.

Siklofosfamid (CYC) kapalı kutularda saklanmalıdır ve 25◦C’yi geçmeyen sıcaklıklarda tutulmalıdır. Toz halindeki ilaç bakteriyostatik su ile karıştırılınca 6 saat içinde infüze edilmelidir.  

Oral siklofosfamid tamamen ve hızla absorbe olur. Karaciğerde 4-hidroksi CYC ve aldofosfamide metabolize olur. Aldofosfamid, aktif metabolit olan fosforamid mustarda ve alkilleyici olmayan, mesaneye toksik akroleine dönüştürülür. Akrolein, ilacın verilmesinden sonra 24 saate kadar idrarda tepit edilebilir. Aktif metabolitler proteine iyi bağlanırlar ve tüm diğer organlara, bunun içinde BOS ve beyine, dağılırlar.  Plasentayı geçtikleri, anne sütünde de bulunabildikleri tahmin edilmektedir.

Aktif ve inaktif metabolitler değişmeden idrarla atılırlar. Atılım 48 saatte tamamlanır. Renal yetmezlikte doz ayarlaması gereklidir. İleri renal disfonksiyonu olan hastalarda pulse CYC 500 mg’ı geçmemelidir.

Kontrendikasyonlar

Aşağıdakilerin hepsi rölatif kontrendikasyon oluşturur.

Gebelik: CYC, diğer alkilleyici ajanlarda olduğu gibi teratojeniktir ve gebelikte genellikle kontrendikedir. Doğurgan kadınlarda sıkı kontrasepsiyon ve uygun gebelik ölçümleri yapılmalıdır. Hayatı tehdit edici durumlarda, özellikle de geç gebelik döneminde, daha efektif ve güvenli bir alternatif yoksa ağır hastalıklarda kullanımı uygun olabilir. Yani rölatif kontrendikasyon söz konusudur.

Laktasyon

Aktif enfeksiyon: Nötropeni riski nedeniyle aktif enfeksiyon sırasında CYC verilmemelidir.

Nötropeni: nötropeninin immün-mediated olması durumu dışında, CYC kullanılmaz.

Hemorajik sistit öyküsü: Eski hemorajik sistit öyküsü mesane kanseri için bir risk faktördür. Bu da bir kontrendikasyon oluşturur. Ama ciddi durumlarda, başka alternatif de yoksa mecburen pulse şekilde kullanılır. Oral verilmez.

İlaç etkileşimleri

Hepatik mikrozomal enzimlerini indükleyen ilaçlar (karbamazepin, barbitüratlar, fenitoin, rifampin) CYC’nin aktif metabolitlere metabolizmasını hızlandırabilir, bu da farmakolojik etkileri ve toksik etkileri arttırır.

CYC, plazma psödokolin esteraz aktivitesini azaltacağından, süksinilkolin ile CYC’in beraber veya ard arda verilmesi nöromüsküler blokajın uzamasına neden olabilir.

Allopürinol CYC’nin toksik metabolitlerine sistemik maruziyeti arttırır.

Trisiklik antidepresanlar ve diğer antikolinerjik ilaçlar mesane boşalımını azaltacağından akrolein maruziyetini arttırırlar.

Siklofosfamid, infertiite ve prematür menapoz riskini anlamlı bir şekilde arttırmaktadır. Reprodüktif toksisite olasılığı yaşla birlikte artar ve kümülatif CYC dozuyla ilişkilidir.

SLE’li tüm kadınlar, özellikle de siklofosfamid kullanım öyküsü olanlar servikal displazi açısından artmış riske sahiptirler.

CYC’in hangi yoldan kullanıldığına bakılmaksızın Pneumocystis jirovecii (carinii) proflaksisi yapılmalıdır. Proflakside TMP-SMX kullanılır. Diyaliz hastasında diyaliz sonrası verilir zira TMP-SMX diyalizle temizlenmektedir.

Sistiti önlemek için bazı öneriler uygulanabilir:

Öncelikle CYC olabildiğince kısa dönem kullanılmalıdır. İntermittan doz tercih edilmeli, ekstra su içilmelidir. Gerekirse iv hidrasyon yapılmalıdır. Hidrasyonun romatolojik hastalıklardaki CYC kullanımındaki faydası aslında tam olarak da araştırılmış değildir ama geleneksel olarak uygulanır. Mesna, alkilleyici ajanlar CYC ve ifosfamidin mesane toksisitesini azaltan bir ilaçtır. Mesna, akroleini inaktive eden bir tiol bileşiğidir. Belirli bir kılavuzu yoktur, uygulayıcılar kendisine uygun yöntemi uygularlar. Randomize çalışmlarda mesane toksisitesini düşürüyor olmasına rağmen, daha az kümülatif doz CYC kullanılan ve intermittan uygulamalar yapılan romatoloji pratiğinde kullanımı konusunda henüz oturmuş değildir.

Lenfosit sayısının en alt düzeyi genellikle 7. günde , granülosit sayısının ki ise 14. günde görülür.

Genelde başlangıç dozu olarak 500-750 mg/m² tercih edilir. Lökosit sayısı < 3500/mm³ ise ve/veya mutlak nötrofil sayısı <1500/ mm³ ise doz %20-25 azaltılır. Diğer taraftan Lökosit sayısı > 4000/mm³ ve hastada toksişsite emareleri yoksa veya hastada remisyon elde edilememişse CYC infüzyon dozu %20-25 oranında arttırılabilir.

İv intermittan uygulamalarda iv hidrasyon, antiemetik ve mesna kullanılır. YDUS 2017

Günlük oral CYC uygulamasında standart başlangıç dozu 2 mg/kg’dır. 

DİLATE KARDİYOMİYOPATİ NEDENLERİ

İdiyopatik dilate kardiyomiyopati (Dilate KMP) kardiyak transplantasyon için primer endikasyondur.

Hastaların çoğunluğu 20-60 yaşları arasındadır. Daha sıklıkla kalp yetersizliği bulgularıyla gelirler. Bazıları ise insidental olarak tespit edilen kalp büyümesi ya da eşlik eden aritmi, iletim bozuklukları, tromboembolik komplikasyonlar veya ani ölümle teşhis edilebilirler. Hayatta garanti ne var ki!

Yaşam beklentisi çoğunlukla öngörülebilir olmaz veya altta yatan kardiyak hastalığın gidişiyle alakalı olabilir.

Ayrıca, hastalıkla ilişkisiz olan prediktörler de vardır ki bunlardan en önemlileri:
New York Heart Association functional class, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ve maksimal oksijen tüketimi (pik O₂)’dir.

Başlangıçta etiyolojisi aydınlatılamayan kardiyomiyopatilerin %50’si hala idiyopatik olarak kalmaktadır. Bunun dışında %9 miyokardit, % 7 iskemik kalp hastalığı, %5 infiltratif hastalık, %4 peripartum kardiyomiyopati olarak tanı almaktadırlar.

Kalp yetersizliğinin ABD’deki en sık nedeni %50-75 olarak koroner aterosklerozdur.

Stress-induced cardiomyopathy, çok sık olmayan ama sıkça bildirilmeye başlanan bir kardiyomiyopati nedenidir. Öncesinde kritik darlığı olmayan hastalarda ST yükselmeli akut koroner sendrom gelişmektedir. Sol ventrikülün geçici apikal balonlaşması, Takotsubo KMP ve kırık kalp sendromu olarak da bilinir. Bu sendrom tipik olarak fizyolojik stresin presipite ettiği ve primer postmenopozal kadınlarda rastlanan bir sendromdur. Karakteristik bulgu olan apikal balonlaşma sol ventrikülografi ve EKO’da görülebilir. Çoğu hasta 1-4 haftada genellikle toparlar.

Viral enfeksiyonlar miyokarditin en sık nedenidirler ve dilate KMP ile ilişkilendirilir. Miyokardı tutan virüsler parvovirüs B19, insan herpes virüsü 6, coxcakievirüs, influenza, adenovirüs, echovirus, CMV ve HIV’dir.

Chagas hastalığı, orta ve güney Afrika’da dilate KMP’nin en sık nedenidir. Bu hastalık, akut miyokardit, kardiyak genişleme, taşikardi ve sağ dal bloğu ve prematür ventriküler kontraksiyonlar gibi nonspesifik EKG değişiklikleriyle karakterizedir. Bu hastalarda gelişebilen ventriküler apikal anevrizmalar patognomik olarak bilinir.

Lyme hastalığı’yla ilişkili kardiyak tutulum genellikle iletim anormallikleriyle ortaya çıkar. Genellikle hafif ve kendini sınırlayan tarzdadır. Transiyent kardiyomegaliye neden olur. Sadece bazı hastalarda semptomatik miyokardit ve dilate KMP gelişir.

Genetik nedenler: idiyopatik dilate KMP’li hastaların neredeyse %50’sinde ailesel hastalık bulunmuştur. Geçiş genellikle O.D.’tır.

Dilate KMP’li hastaların yaklaşık %30’unda bir takım kardiyak proteinlere karşı antikorlar vardır. Birinci ve  ikinci derece akrabalarında %20-30’unda oranında bu antikorlar olur. Bu akrabalarda da dilate KMP gelişme olasılığı artmıştır.

Herediter sendromlar: dilate KMP bazı müsküler distrofiler gibi kalıtsal hastalıkların bir parçası olabilir.

Sol ventrikül nonkompaksiyonu, kalbin intrauterin gelişimi döneminde ortaya çıkan, ventrikül miyokardının süngerimsi bir görünüm kazandığı bir konjenital KMP’dir. Mutasyonel nedenlere dayanır. Kalp yetersizliğiTromboembolizm ve ventriküler aritmilerle birliktedir. Prognozu iyi değildir.

Toksik KMP: kokain, alkol, ilaçlar özellikle kemoterapötikler, radyasyon.

İlaçlar: antrasiklinler, trastuzumab, vs

Trastuzumab, c-erbB-2 (HER2/neu) reseptörüne karşı kullanılan bir AC ca ilacıdır. HER2 kardiyak gelişim ve kardiyak korumada rol aldığından kardiyotoksik potansiyeli vardır.

Eser elementler, miyokardiyal metabolizmada önemli roldedirler. Birikimleri (kobalt, arsenik) ya da eksiklikleri (selenyum) KMP’den sorumlu olabilir.

Kobalt KMP, bira içicilerinde, bira içine konulan köpük stabilize edici kobalt sülfata bağlanmıştır. Kobalt işçilerinde de tanımlanmıştır.

Peripartum KMP, sık bir durum değildir.

Taşikardi mediated KMP, vntriküler atımın 130-200/dk olduğu AF, AV nodal reentry ve preeksitasyon sendromları gibi kronik SVT’lerle birliktelik gösteren KMP’dir. Taşikardinin oranı ventriküler disfonksiyonun derecesiyle ilişkili gibi görünmektedir.

Sarkoidoz, reversibl bir form dilate KMP yapabilir.

Son dönem böbrek yetmezliği

Otoimmünite: bazı kardiyak otoantikorlar tanımlanmıştır. Bu antikorlar bazı hedefleri antijen telakki ederler. Bu antijenlerden bazıları şunlardır: Beta-1 adrenoreseptör, alfa-miyosin ağır zincir, beta-niyozin ağır zincir, miyozin hafif zincir ve troponin.

SLE:

Çölyak hastalığı:

Endokrin disfonksion: tiroid disfonksiyonu, feokromastoma, nadiren Cushing sendromu ve GH fazlalığı ya da eksikliği, tedaviyle düzelebilen kardiyak disfonksiyon yaparlar.

Nutrisyonel defektler: Tiamin, selenyum ve L-karnitin eksikliği Kalp yetersizliğiyle ilişkili olarak bildirilmiştir.

OSAS:

ENFEKTİF ENDOKARDİT PROFLAKSİSİ- AHA/ACC 2014 KILAVUZU'na göre

Enfektif endokardit (EE) proflaksisi konusunda yayınlanmış kanıtların yokluğu nedeniyle, bu boşluk ulusal düzeyde ya da uluslararası cemiyetlerin önerileriyle giderilmek durumunda kalınmıştır.

Kalp kapak hastalığını önlemede, optimal ağız sağlığının sağlanması şu an için en etkili proflaktik yöntem olarak durmaktadır.
kanıt sınıflamasını gör

Klas 2a

1.   Gingival dokusunun manüplasyonu, dişlerin periapikal bölgesinin manüplasyonu veya oral mukozanın perforasyonu durumlarında aşağıdaki hastalara EE proflaksisi vermek gereklidir.

Ø  Prostetik kalp kapağı olan hastalar

Ø  Geçirilmiş EE öyküsü

Ø  Yapısal bir anormalliğe bağlı olarak kapak regürjitasyonuna sahip olan Kalp transplant alıcısı veya

Ø  Konjenital kalp hastalığı olan ve beraberinde;

·         Palyatif şantı ve kanalları olanlarda dâhil olmak üzere tamir edilmemiş siyanotik konjenital kalp hastalığı olanlar

·         Son 6 ay içerisinde, gerek cerrahi olarak gerekse de kateterizasyon marifetiyle yerleştirilmiş prostetik materyal veya cihazla tamamen tamir edilmiş veya

·         Prostetik yama/prostetik cihaz alanında ya da o bölgeye komşu alanda rezidüel defektler olan tamir edilmiş konjenital kalp hastalığı olanlarda

     Dental prosedürlerde sadece Gingival dokusunun manüplasyonu, dişlerin periapikal bölgesinin manüplasyonu veya oral mukozanın perforasyonu durumlarında aşağıdaki hastalara EE proflaksisi vermek gerekli olarak önerilmektedir. Anuloplasti halkaları, neokordlar, Amplatzer cihazları ve Mitraclipler gibi diğer prostetik materyal olgularında (cerrahi olarak oluşturulmuş palyatif sistemik-pulmoner şantlar ve kanallar hariç olmak üzere) EE sadece sporadik olarak bildirilmiştir.  

Klas 3: no benefit

Nondendal işlemlerde (örneğin TEE, üst endoskopi, kolonoskopi veya sistoskopi)  aktif enfeksiyon yoksa EE profilaksisi önerilmez.       

                                     

AHA/ACC KILAVUZU: KANIT SINIFLAMASI

AHA/ACC KILAVUZU

KANIT SINIFLAMASI

Klas 1:

Yarar>>>zarar

Prosedür/tedavi uygulanmalıdır

Klas 2a:

Yarar>>zarar (konuya daha çok odaklanmış ek çalışmalara ihtiyaç vardır)

Prosedür/tedavinin uygulanması akla uygundur.

Klas 2b:

Yarar ≥ zarar (ek geniş konulu çalışmalara ihtiyaç vardır)

Prosedür/tedavinin uygulanması düşünülebilir

Klas 3 yararsız:

Prosedür/tedavi uygulanmasında yarar yok. Kanıtlı yarar yok

Klas 3 zararlı:

Prosedür/test; fiyatına göre yararsız ya da zararlı. Tedavi hastalara zararlı

TEDAVİNİN HASSASLIĞININ/DOĞRULUĞUNUN BELİRLENMESİ

DÜZEY A

Veriler mültipl randomize klinik çalışmalardan ya da meta-analizlerden elde edilmiştir.

Klas 1

·         Prosedür/tedavinin uygulanması yararlı/etkilidir

·         Multipl randomize çalışmalardan ya da meta-analizlerden yeterli kanıt vardır

Klas 2a

·         Prosedür/tedavinin uygulanmasının yararlı/etkili olduğu yönünde öneri vardır

·         Multipl randomize çalışmalardan ya da meta-analizlerden elde edilen bazı çelişen kanıtlar

Klas2b

·         Yararlılık/etkinlik daha az belirlenmiştir.

·         Multipl randomize çalışmalardan ya da meta-analizlerden daha fazla oranda çelişen kanıtlar vardır.

Klas 3

·         Öneri, prosedür ya da tedavinin yararlı/etkin olmadığı ve belki de zararlı olduğu yönündedir.

·         Multipl randomize çalışmalardan ya da meta-analizlerden yeterli kanıt vardır

DÜZEY B

Sınırlı popülasyon incelenmiştir.

Klas 1

·         Prosedür ve tedavi yararlı/etkilidir.

·         Randomize tek bir çalışmadan ya da nonrandomize çalışmalardan kanıtlar

Klas 2a

·         Prosedür/tedavinin uygulanmasının yararlı/etkili olduğu yönünde öneri vardır

·         Randomize tek bir çalışmadan ya da nonrandomize çalışmalardan  bazı çelişen kanıtlar vardır.

Klas2b

·         Yararlılık/etkinlik daha az belirlenmiştir.

·         Randomize tek bir çalışmadan ya da nonrandomize çalışmalardan daha fazla oranda çelişen kanıtlar vardır.

Klas 3

·         Öneri, prosedür ya da tedavinin yararlı/etkin olmadığı ve belki de zararlı olduğu yönündedir.

·         Randomize tek bir çalışmadan ya da nonrandomize çalışmalardan kanıtlar vardır.

DÜZEY C

Çok sınırlı popülasyon incelenmiştir. Sadece araştırmacının, olgu yazarının veya “Standard of care” görüşleri doğrultusunda öneriler.

Klas 1

·         Prosedür ve tedavi yararlı/etkilidir.

·         Sadece araştırmacının, olgu yazarının veya “Standard of care” görüşleri doğrultusunda öneriler.

Klas 2a

·         Prosedür/tedavinin uygulanmasının yararlı/etkili olduğu yönünde öneri vardır

·         Sadece araştırmacının, olgu yazarının veya “Standard of care” görüşleri doğrultusunda öneriler.

Klas2b

·         Yararlılık/etkinlik daha az belirlenmiştir.

·         Sadece araştırmacının, olgu yazarının veya “Standard of care” görüşleri doğrultusunda öneriler.

Klas 3

·         Öneri, prosedür ya da tedavinin yararlı/etkin olmadığı ve belki de zararlı olduğu yönündedir.

·         Sadece araştırmacının, olgu yazarının veya “Standard of care” görüşleri doğrultusunda öneriler.

Konuya DÖN

HİPONATREMİ TEDAVİSİ: UYGUNSUZ ADH SENDROMU

Uygunsuz ADH sendromunda (SIADH) su atılımı bozulmasına rağmen sodyum tutulumu normal olduğundan RAAS veya ANP mekanizmalarında bir anormallik görülmez.

SIADH’da hiponatreminin tedavisinde 3 bileşen vardır:

1.   Mümkün ise altta yatan hastalığın tedavisi,

2.   Serum sodyum düzeyini yükselten yaklaşımlar,

3.   Persistan SIADH’lı hastalarda uzamış tedaviler.

 Su kısıtlaması tedavinin merkezindedir. Sıvı alımını günlük 800 ml’ye sınırlamak önerilen bir yaklaşım olabilir.

Subaraknoid kanama: SAK ‘lı hastalarda sıvı kısıtlaması uygun olmayabilir. SAK’lı hastalar, sıklıkla, kan basıncının düşmesiyle artan serebral vazospazm ve infarkt riski altındadırlar. Zaten şuur değişikliği hiponatremiden mi kaynaklanıyor yoksa serebral kanamadan mı bunu ayırtabilmek zordur. Yani SAK’ya bağlı hiponatremilerde sıvı kısıtlaması yerine hipertonik salin vermek daha uygun olur. SAK’da görülen hiponatremi genellikle SIADH’a bağlıdır. Serebral tuz kaybı durumu da olabilir ama daha az sıklıktadır. İdrar sodyum düşüklüğünün görülmemesi, SIADH’dan ziyade serebral tuz kaybı lehine olabilir.

Serum sodyum konsantrasyonu yükseltilecekse verilen sıvının elektrolit konsantrasyonu, plazmanın değil, sadece idrarın elektrolit konsantrasyonunu aşmalıdır.

Sodyum ve su atılımı birbirinden bağımsız olarak işler; sodyum aldosteron ve ANP ile, su ise ADH ile regüle edilir.

ADH salınımı, SIADH'de olduğu gibi, su alımı değişikliklerine cevap vermediğinde, idrar ozmolalitesi nispeten sabittir ve idrar hacmi, solüt atılımdaki değişikliklerle değişir. Tuz vererek solüt atılımının artmasını sağlamak, idrar volümünü arttıracak ve serum sodyumunda artışa meyil olacaktır.

İzotonik sodyum klörür vermek olayı sadece kötüleştirecektir. Verilen NaCl’ün hepsi atılacak ve neredeyse 500 mL sıvı içeride kalıp olay derinleşecektir.

%3’lük hipertonik salin fayda edebilecek midir? Verilen NaCl yine tamamen atılacaktır ancak fazladan sıvı atılımına da neden olacağından faydası olacaktır.

Oral tuz tabletleri, ekstra su atılımına neden olarak serum sodyumunu arttırmakta faydalı olabilirler.

Oral tuz tabletleri loop diüretikleriyle veya vazopressin reseptör antagonistleriyle kombine edilebilirler.

Loop diüretikler, idrar ozmolalitesinin serum osmolalitesinin 2 katı olduğu durumlarda (yani > 500 mosmol/kg) etkindir, bilhassa da tedavinin erken dönemlerinde. Bu dönemde potasyum replasmanı da gerekir.

SIADH tedavisinde solüt ekskresyonunu ve su ekskresyonunu arttırabilmek için üre de verilebilir. Çok kullanılmaz ama iyi tolere edilen bir tedavi olarak bildirilmektedir.

Conivaptan sadece i.v. verilebildiğinden, yatan hastalarda tercih edilmektedir. Tolvaptan oral olarak kullanılabilir.

Demeklosiklin ve lityum toplayıcı tubül hücrelerine etkiyerek ADH’nın bu hücrelere etkisini azaltmak amacıyla kullanılabilir.

Demeklosiklinin etkisi daha öngörülebilirdir ve lityuma göre daha sık kullanılmaktadır. Her ikisi de nefrotoksik potansiyele sahiptir. Her ikisi de çok başvurulan ajanlar değildir.

Ozmotik demiyelinasyondan kaçınmak şartıyla 120 meq/L altında ve semptomatik hastalar hızlı olarak sıklıkla da hipertonik salinle düzeltilir.

Kronik orta düzeyde hiponatremiyle (120-129 meq/L) beraber olan SIADH’lı birçok hasta asemptomatiktirler. Belki bunlar içerisinde bazıları gözden kaçabilecek hafif nörolojik belirtiler gösterebilirler ve bu belirtiler tedaviyle düzeliyor olabilir.

Hiponatreminin maksimum düzeltilme oranı 24 saatlik sürede 9 meq/L’yi, 48 saatte de 18 meq/L’yi aşmamalıdır. Ciddi semptomları olan hastalarda ilk 2-4 saatte 4-6 meq/L’lik düzeltme hastanın lehine olabilir.

Hiponatremiye bağlı ciddi semptomlar (nöbet, koma vs) genellikle serum sodyum düzeyi 48 saatten az sürede 120 meq/L’nin altına inen hastalarda görülmektedir, serebral ödeme gidebilir. Sodyumun, irreversibl beyin hasarı oluşmadan ilk saatlerde hızlı düzeltilmesi gerekir. Bu hastalarda tek yolun hipertonik salin olduğu düşünülmektedir. Hipertonik idrarı olan hastalarda furosemid gibi bir loop diüretik eklenmesi idrar osmolalitesini düşürerek tedaviye katkıda bulunur.

Serum sodyum düzeyi 48 saatten fazla sürede 120 meq/L’nin altına inen orta düzeyde nörolojik semptomları olan hastalara daha az agresif yaklaşılır.

İlk tedavilerden sonra devam tedavisi yapılır. Sıvı kısıtlaması, oral tuz ve idrar ozmolalitesinin düşürülmesi.

ANTİFOSFOLİPİD SENDROMU PATOGENEZİ

İki major komponent tanı için gereklidir:

1.   Plazmada en az 1 tane anitfosfolipid antikorunun (aFL) tespit edilmesi,

2.   Şunlardan en az 1 tanesinin oluşması: venöz veya arteriyel trombozlar veya gebelik morbiditesi

aFL antikorlarının vasküler tromboz riskini arttırmasına ilaveten, vasküler tonusu arttırma etkileri de vardır. Bu durum ateroskleroz, fetal kayıp ve nörolojik hasar ihtimalini arttırır.

aFL antikor hastalığı gelişimindeki en çok kabul gören tanımlama; duyarlı kişilerde bir enfeksiyon ajanına maruziyet sonrası ya da lupus gibi bir romatolojik hastalık sürecinde geliştiğidir.

Kişide aFL antikorları varsa ikinci bir darbe gerekmektedir. Bu darbe için potansiyel adaylar: sigara, uzamış immobilizasyon, gebelik ve postpartum periyod, oral kontraseptif kullanımı, hormon replasman tedavisi, malignite, nefrotik sendrom, hipertansiyon ve hiperlipidemidir.

İn vitro deneyler ve hayvan çalışmalarında beta2 glikoprotein-1’e karşı antikorların rolünün önemli olduğu düşünülmektedir.

Primer APS’lu hastaların normal kontrollere göre CH50, c3 ve c4 seviyeleri daha düşük bulunmuştur. Bu hastalarda kompleman aktivasyonunu gösteren kompleman fragmentlerinin (C3a ve C4a gibi) seviyesinde de artış olmaktadır.

 Beta2 glikoprotein-1’e karşı antikorlar,APS’yla, aCL veya LA (lupus antikolagülanı)’ya göre daha koreledir.

APS’lu hastalar diğer antikorlarla da ilişkili etkilere sahiptir. Örneğin heparin/heparan sülfat, platelet-aktivating faktör, doku tipi PA, anneksinler (2,4 ve 5), tromboplastin, okside LDL, trombomodulin, kininojen ve koagülasyon faktörleri 7, 7a ve 12’ye karşı antikorlar.

Mikropartiküller apopitotik, aktive veya hasarlanmış hücrelerden kopan hücre yüzeyi fragmentleridir. Sağlıklı gönüllülerle ve trombotik olay yaşamamış olan aPL’lu hastalarla karşılaştırıldığında APS’lu hastalarda endoteliyal hücrelerden kaynaklanan mikropartiküller daha fazla bulunmuştur.

Koagülasyon faktör mutasyonları gibi genetik risk faktörleri de patogenezde göz önünde bulundurulmaktadır.