SİSTEMİK LUPUS ERTEMATOZUS İÇİN 2019 SKORLAMA SİSTEMİ

EULAR ve ACR’nin ANA pozitif olan hastalarda kullanım için 2019’da önerdiği sınıflama kriterleri kullanılarak oluşturulan skorlama yapabilmek için bazı önşartlar koşulmuştur:

• Öncelikle ANA titrelerinin >1:80 olarak gösterilmesi gereklidir, aksi takdirde skorlama yapılmaz.
• Eğer SLE’den daha uygun bir tanı sözkonusu ise kriterasyona geçilmemelidir.
• Bir kriterin en az bir kez ortaya çıkması yeterlidir.
• SLE olarak sınıflayabilmek için en az 1 klinik kriter ve ≥ 10 puan şartı sağlanmalıdır.
• Kriterlerin eşzamanlı ortaya çıkmaları gerekli değildir.
• Aynı başlık altındaki kriterlerlerden sadece en yüksek puanlısı skorlamaya dahil edilmelidir.

KLİNİK ALAN VE KRİTERLER	Değeri	İMMÜNOLOJİ ALANI VE KRİTERLER	Değeri
Konstitüsyonel Ateş	2	Antifosfolipid antikorları Anti-kardiolipin antikorları VEYA Anti-beta-2 gliloprotein 1 Ab VEYA Lupus antikoagülanı	2
Hematolojik Lökopeni Trombositopeni Otoimmün hemoliz	3 4 4	Kompleman proteinleri Düşük C3 veya düşük C4 düzeyi Düşük C3 ve düşük C4 düzeyi	3 4
Nöropsikiyatrik Deliryum Psikoz Nöbet	2 3 5	SLE spesifik antikorlar Anti-dsDNA Ab veya Anti-Smith Ab	6
Mukokutanöz Skar brakmayan alopesi Oral ülserler Subakut kutanöz veya diskoid lupus Akut kutanöz lupus	2 2 4 6
Serozal Plevral veya perikardiyal effüzyon Akut perikardit	5 6
Kas-iskelet sistemi Eklem tutulumu	6
Renal Proteinüri >0,5 g/24 saat Biyopside klas 2 veya 5 lupus nefriti Biyopside klas 3 veya 4 lupus nefriti	4 8 10

2019 SLE KLASİFİKASYON KRİTERLERİ

2019 SLE skorlama sistemi

EULAR ve ACR’nin ANA pozitif olan hastalarda kullanım için 2019’da önerdiği sınıflama kriterleri aşağıdaki gibi özetlenebilir:

KRİTERLER	TANIMLAMALAR
ANA	Hep-2 hücrelerinde ≥1:80 pozitiflik
Ateş	>38,3 ⁰C
Lökopeni	WBC<4,0 x 109/L
Trombositopeni	<100 x 109/L
Otoimmün hemoliz	Hemolizin kanıtları: LDH, bilirubin yüksekliği; haptoglobin düşüklüğü; direkt Coombs testi pozitifliği
Deliryum
Psikoz	Halüsinasyon ve/veya delüsyonlar
Nöbetler	Primer generalize nöbet ya da parsiyel/fokal nöbet
Skar bırakmayan alopesi	Klinisyence gözlemlenen (lezyonun fotosu da dahil)
Oral ülserler	Klinisyence gözlemlenen (lezyonun fotosu da dahil)
Subakut kutanöz veya discoid lupus
Akut kutanöz lupus	Klinisyence gözlemlenen malar veya generalize makülopapüler raş. Eğer biyopsi yapıldıysa buna uygun bulgular
Plevral veya perikardiyal effüzyon	Görüntüleme yöntemleriyle görünmüş olan (USG, direk grafi, BT, MR)
Akut perikardit
Eklem tutulumu	2 veya daha fazla eklemde şişlik veya efüzyonla karakterize sinovit veya; 2 veya daha fazla eklemde hassasiyet ve en az yarım saat süren sabah katılığı
Proteinüri	>0,5 g/24 saat idrar veya buna denk spot idrar oranları
Biyopside klas 2 veya 5 lupus nefriti	2003 ISN/RPS sınıflamasına uygun
Biyopside klas 3 veya 4 lupus nefriti	2003 ISN/RPS sınıflamasına uygun
Antifosfolipid antikor pozitifliği	APS veya beta-2 gliloprotein 1 antikorları veya pozitif lupu antikoagülanı
Düşük C3 veya düşük C4 düzeyi
Düşük C3 ve düşük C4 düzeyi
Anti-dsDNA Ab veya anti-Sm Ab

Bu kriterler bir skorlama sistemine oturtulmuştur (2019). Skorlama yapabilmek için bazı önşartlar koşulmuştur:

Öncelikle ANA titrelerinin >1:80 olarak gösterilmesi gereklidir, aksi takdirde skorlama yapılmaz.

Eğer SLE’den daha uygun bir tanı sözkonusu ise kriterasyona geçilmemelidir.

Bir kriterin en az bir kez ortaya çıkması yeterlidir.

SLE olarak sınıflayabilmek için en az 1 klinik kriter ve ≥ 10 puan şartı sağlanmalıdır.

Kriterlerin eşzamanlı ortaya çıkmaları gerekli değildir.

Aynı başlık altındaki kriterlerlerden sadece en yüksek puanlısı skorlamaya dahil edilmelidir.

ÜREMİK HASTADA TROMBOSİT DİSFONKSİYONU

Kanama zamanı uzaması ile üremi arasında ilişki olduğu yeni bir bilgi değildir. KBY’lilerdeki kanama zamanı uzaması ile spontan kanama ya da işleme dayalı kanamadaki risk artışıyla ilişkili olduğunu kesin gösterebilen iyi çalışmalar ortada yoktur.

Aspirin kullanan üremik hastalar, aspirin kullanan KBY’si olmayan bireylere göre daha fazla bir kanama duyarlılığı gösterirler.

Kanama riskinin arttığı veya azaldığı spesifik bir BUN veya kreatinin düzeyi ortaya konulmuş değildir.

Üremik hastalarda PT, aPTT zamanı veya pıhtılaşma faktörlerinin düzeyinde herhangi bir anormallik rutinde yoktur. Bazı hastalar trombositopenik olabilirlerse de, bu, nadiren kanamaya yol açacak kadar ciddidir.

Üremik hastalarda bazı trombosit fonksiyonları bozuk olabilirler. Üremik disfonksiyone trombositlerdeki protein ekspresyonunda da anormallikle olabilir.

Üremik kanamanın nedenleri multifaktöriyeldir.  Hem trombosit fonsiyon bozukluğu hem de trombosit-endotel etkileşimi işin içinde olabilir. Trombosit fonksiyon bozukluğu (hem azalmış trombosit agregasyonu hem de trombosit adezyonunun bozulması)ana nedendir.  

Glikoprotein 2b/3a’nın vWF ve fibrinojen ile olan etkileşimleri trombosit adhezyonu ve agregasyonunada önemli bir rol oynamaktadır. Trombosit adhezivitesineki bozulma kısmen de olsa Glikoprotein 2b/3a’nın intresek bir bozukluğundan kaynaklanıyor olabilir.

Trombositin intrensek nedenlerinden kaynaklanan fonksiyon bozukluklarının diğer nedenleri arasında şunlar da vardır: trombositlerin alfa granüllerinden ADP ve seratonin salınımındaki bozulma, araşidonik asit yolağında arıza; azalmış trombosit tromboksan A2 oluşumu ve sitoskeletal montaj.  

Platelet dışı faktörler arasında ise şunlar vardır: üremik toksinler, anemi, artmış nitik oksit ve cGMP üretimleri, vWF’ün fonksiyonel anomalileri, azalmış trombosit üretimi ve trombosit ile endotelin anormal etkileşimleri.

Üremik toksinler

Üre trombosit için majör toksin değildir ve KBY’li hastalarda BUN ile kanama zamanı arasında korelasyon bulunmamaktadır.  Guaninosüksinik asit ve metilguanidin, üremik trombosit disfonksiyonununda potansiyel etkili olan maddeler olarak düşünülmektedir. Bu maddelerin yüksek miktarları anormal trombosit fonksiyonuyla neticelenmektedir. Görünüşe göre bu etki artmış nitrik oksit üzerinden olmaktadır.

Anemi

Anemiyi düzeltmek çoğu zaman trombosit fonksiyonlarını iyi etkiler.

NO

NO, endotelyum derivesi relaxing faktör, endotel hücresi ve trombositlerden üretilen bir trombosit agregasyon inhibitörüdür.

Üremik kanama tedavisinde başvurulan yöntemlerden birisi diyaliz tedavisidir. Gerek HD gerekse de periton diyalizi in vitro olarak kanama zamanını ve trombosit fonksiyonlarını ölçen diğer testleri hastaların 2/3’ünde normalleştirmektedir. Ancak diyalizin aktif kanamada ya da majör kanama riskinin azaltılmasındaki faydası tam bilinmemektedir. Yine de aktif kanaması olan üremik hastalarda diyaliz sıklıkla önerilmektedir.

Desmopressin (DDAVP) tedavisi en çok başvurulan akut tedavi aracıdır. İn vitro kanama zamanını ve platelet fonksiyon testlerini hastaların yarısında iyileştirmektedir. Toksisitesi azdır. Faktör 8/vWF mutimerlerinin endoteliyal hücrelerden serbestleşmesini arttırıyor gibi görünmektedir. İnvaziv işlemlerde ya da aktif üremik kanamadaki rolü henüz açık değildir. İntravenöz olarak 0,3 mcg/kg (50 mL SF içerisinde 15-30 dakikadan fazla sürede) ya da aynı dozda intranazal olarak verilebilir. Kanama zamanındaki düzelme 1 saatte başlarve tipik olarak 8 saatte sona erer. İkinci doz sonrası tipik olarak taşiflksi gelişir. Muhtemel sebebi Faktör 8/vWF mutimerlerinin endoteliyal hücrelerdeki depolarının azalmasıdır. İdrar miktarında azalma ve hiponatremi gelişimine neden olabilir. Nadiren trombotik olaylara yol açabilir.

Hemoglobin düzeyini 10 g/dL üzerine çıkartmak birçok hastada kanama zamanını azaltacaktır fakat aynen desmopressinde olduğu gibi aktif kanamalarda ya da majör kanama riskini azalttığına yönelik elde kesin veriler yoktur.

Kanamanın daha kronik kontrolünde östrojen kullanılabilir.

Kriyopresipitat bir başka ajandır.

ANTİFOSFOLİPİD SENDROMU VE BÖBREK

Antifosfolipid sendromu (APS), fosfolipidlere ya da anyonik fosfolipidlere bağlı plazma proteinlerine karşı oluşmuş antikorlardır. APS’li hastaların kliniğinde renal ve arteriyel trombozlar, tekrarlayan düşükler ve trombositopeni olabilir.

APS tipleri:

·         VDRL yalancı pozitifliği yapan antikorlar,

·         Lupus antikoagülanları,

·         Antikardiolipin antikorları (aCL),

·         Beta-2-glikoprotein 1’e karşı oluşan antikorlar

APS seyrinde hastaların neredeyse %25’inde renal tutulum izlenmektedir. APS’deki renal tutulum, renal damarların noninflamatuvar tutulumuyla karakterizedir. Bu glomerüler kapillerlerden ana renal arter ve venlere kadar geniş spektrumlu bir tutulumla karşımıza çıkabilir. Patolojik bulgular diğer trombotik mikroanjiopatilerdekini (TTP, HÜS) taklit eder.

Biyopsi yapılırsa glomerüler trombotik mikroanjiyopatinin bir sonucu olarak FSGS izlenebilir.

Glomerüllerde ve küçük arterlerde trombüsleri olan hastaların klinik bulguları değişkendir. Bazı hastalar asemptomatik, 2 g/gün altında proteinüri ve normal böbrek fonksiyonlarıyla karşımıza çıkabilirken; bazı hastalar ise nefrotik düzeyde proteinüriyle, aktif idrar sedimentiyle ve belirgin hipertansiyonla birlikte akut ya da subakut bir renal yetersizlik tablosuyla gelebilirler. Renal infarkta ve ani böğür ağrısına neden olabilecek büyük bir renal arter trombozu olabilir.

Trombüs dışında APS-ilişkili renal lezyonlar da gelişebilir (membranöz nefropati, minimal değişiklik hastalığı ve pauci-immün GN gibi).

SLE’li hastalarda ki APS’unda izole mikroanjiyopatik tromboz çok sık bir bulgu sayılmaz (biyopside yaklaşık %10 hastada glomerüler mikrotrombozlar ana histopatolojik bulgu olarak vardır), ancak varlığını ortaya koymak tedavi açısından önemlidir. Tedavisi immün-kompleks aracılı lupus nefritinde kullanılan immünsüpresif tedavilerden farklılık arz etmektedir.

SLE’li hastalarda ki APS’unda yüksek titrelerdeki IgG aPL ile korele olan laboratuvar özellikleri:

• ØTrombositopeni
• Ø  VDRL yalancı pozitifliği yapan antikorlar
• Ø  Uzamış aPTT’dir

Pek çok çalışmada hemodiyaliz hastalarında aPL prevalansının yüksek olduğu ve bunun da artmış trombotik olaylarla ilişkili olduğu ortaya konulmuştur.

APS tedavisinde, uygun hastalarda antikoagülan tedavi planlanır. Katastrofik olgularda plazmaferez düşünülebilir.

IMMÜNGLOBULİN G4 İLİŞKİLİ TUBÜLOİNTERSTİSYEL NEFRİT

IgG4 ilişkili TİN, IgG4 ilişkili böbrek hastalığının en sık ortaya çıkış şeklidir. Sıklıkl IgG4 ilişkili başka manifestasyonların varlığında tanı konulur. En sık beraber görülen ilişkili durumlar siyaloadenit, LAP, tip 1 O.İ. pankreatit ve dakriadenittir. Ancak görünürde başka bir IgG4 ilişkili manifestasyon yok ise tanı ancak gerileyen böbrek fonksiyonlarını aydınlatmak için yapılacak biyopsiyle konulabilir.

Hastaların neredeyse hepsinde IgG ve IgG4 konsantrasyonları artmış bulunur. %60 hasta ipokomplementemiyle beraberdir ve hastaların %32’sinde ANA (+) olarak tespit edilir. Periferal eozinofili hastaların %40’ında tespit edilir.

Radyolojik incelemelerde en sık gözlemleyeceğimiz ve sensitivitesi özellikte MR ve BT’de oldukça yüksek olan “multiple hipodens lezyonlar, diğer yanda da yanlışlıkla malignite tanısı alma potansiyelindedir ve eğer IgG4 ilişkili TİN akla gelmezse lüzumsuz bir nefrektomiyle karşılaşma olasılığımızı da arttırmaktadır.

Histopatolojk görünüm tipiktir. Fibrozisin eşlik ettiği plazma hücresinden zengin bir TİN ve sıklıkla eozinofil infiltrasyonu mevcuttur.  Bu durum tanıda ALTIN STANDARD olarak kabul edilir.

IgG4 ilişkili TİN’e bağlı gelişen fibrozis storiform özelliktedir ve diğer nedenlere bağlı gelişen fibrozislere göre daha ağır seyretmektedir.

IgG4 ilişkili böbrek hastalıklarınn önemli bir klinik özelliği olan “obliteratif flebit”, muhtemeldir ki böbrek biyopsi spesmenlerinde ven bulunmamasına bağlı olarak IgG4 ilişkili TİN’de daha nadirdir.

İmmünhistokimyasal boyamalarda interstisyel plazma IgG4⁺ hücreleri artmış olarak görülür ve hastaların %80’inde tübüler bazal membranda granüler IgG ve C3 depozitleri vardır; ancak bunların spesifitesi düşüktür. Elektron mikroskobunda immün kompleks depozitleri görülür.  IgG4’ün komplemanı aktive etme özelliği bulunmadığından IgG1 gibi diğer altsınıfların komplemanı aktive ettiği düşünülür.