IMMÜNGLOBULİN G4 İLİŞKİLİ TUBÜLOİNTERSTİSYEL NEFRİT

IgG4 ilişkili TİN, IgG4 ilişkili böbrek hastalığının en sık ortaya çıkış şeklidir. Sıklıkl IgG4 ilişkili başka manifestasyonların varlığında tanı konulur. En sık beraber görülen ilişkili durumlar siyaloadenit, LAP, tip 1 O.İ. pankreatit ve dakriadenittir. Ancak görünürde başka bir IgG4 ilişkili manifestasyon yok ise tanı ancak gerileyen böbrek fonksiyonlarını aydınlatmak için yapılacak biyopsiyle konulabilir.

Hastaların neredeyse hepsinde IgG ve IgG4 konsantrasyonları artmış bulunur. %60 hasta ipokomplementemiyle beraberdir ve hastaların %32’sinde ANA (+) olarak tespit edilir. Periferal eozinofili hastaların %40’ında tespit edilir.

Radyolojik incelemelerde en sık gözlemleyeceğimiz ve sensitivitesi özellikte MR ve BT’de oldukça yüksek olan “multiple hipodens lezyonlar, diğer yanda da yanlışlıkla malignite tanısı alma potansiyelindedir ve eğer IgG4 ilişkili TİN akla gelmezse lüzumsuz bir nefrektomiyle karşılaşma olasılığımızı da arttırmaktadır.

Histopatolojk görünüm tipiktir. Fibrozisin eşlik ettiği plazma hücresinden zengin bir TİN ve sıklıkla eozinofil infiltrasyonu mevcuttur.  Bu durum tanıda ALTIN STANDARD olarak kabul edilir.

IgG4 ilişkili TİN’e bağlı gelişen fibrozis storiform özelliktedir ve diğer nedenlere bağlı gelişen fibrozislere göre daha ağır seyretmektedir.

IgG4 ilişkili böbrek hastalıklarınn önemli bir klinik özelliği olan “obliteratif flebit”, muhtemeldir ki böbrek biyopsi spesmenlerinde ven bulunmamasına bağlı olarak IgG4 ilişkili TİN’de daha nadirdir.

İmmünhistokimyasal boyamalarda interstisyel plazma IgG4⁺ hücreleri artmış olarak görülür ve hastaların %80’inde tübüler bazal membranda granüler IgG ve C3 depozitleri vardır; ancak bunların spesifitesi düşüktür. Elektron mikroskobunda immün kompleks depozitleri görülür.  IgG4’ün komplemanı aktive etme özelliği bulunmadığından IgG1 gibi diğer altsınıfların komplemanı aktive ettiği düşünülür.

OTOİMMUN PANKREATİT

Otoimmun Pankreatit

Birçok yayında aslında bir IgG4 sistemik hastalığı olduğuna vurgu yapılmaktadır.  IgG4-pozitif plazma hücreleri hastalığın belirteci olarak kabul edilmektedir. Ayrıca, serum IgG4 seviyeleri birçok hastada normalin üst sınırının 2 katından fazla artmaktadır.

KLİNİK

Pankreatik manifestasyonlar

Pankreasta kitle

Hafif karın ağrısı: Pankreatit ataklarıyla beraber veya değil.

Pankreatik kanal striktürleri

Peripankreatik vasküler komplikasyonlar

Biliyer trakt manifestasyonlar

Otoimmun Pankreatitin en sık prezentasyonu obstrüktif sarılık şeklindedir. Bu durum IgG4-ilişkili kolanjit olarak isimlendirilmektedir.

Diğer

Tükrük bezleri tutulabilir. AC nodüllerine neden olabilir. Otoimmun tiroidit eşlik edebilir. IgG4 infiltrasyonu veya tubüler bazal membranda IgG4 birikimiyle interstisiyel nefrit oluşabilir.

Tiplendirme

Tip 1 Otoimmun Pankreatit: pankreas, IgG4 sistemik hastalığının bir parçası olarak tutulur ve HISORt kriterlerini karşılar. Relaps sıktır. Başlangıç tip 2’ye göre daha geç yaşta olmaktadır.

Tip 2 Otoimmun Pankreatit: idiyopatik duct-sentrik Pankreatit olarak da adlandırılır. Granülositik lezyonlar vardır. IgG4 hücre birikimi minimaldir. Sistemik tutulum yoktur. Relaps sık değildir. İltihabi bağırsak hastalıklarıyla Tip 1’e göre daha ilişkilidir.

TANI

Tanıyı elde etmek için pankreas biyopsisi genellikle gerekmektedir. pankreasta ve ekstrapankreatik dokuda plazma hücresi infiltratlarının IgG4 için yapılan immün boyamada pozitif olması tanıyı destekler.

HISORt:

Tanısal Histoloji, BT ve/veya pankreatografide karakteristik görüntüleme (Imaging), Serolojik olarak artmış IgG4 seviyeleri, diğer (Other) organ tutulumları, pankreatik ve ekstrapankreatik tutulumların glukokortikoid tedaviye yanıt (Responce) vermesi

Histoloji

•         Lenfoplazmositik veya >10 IgG4-pozitif hcrenin şunlardan en az iki tanesiyle birlikteliği: periduktal lenfoplazmositik infiltrat, obliferatif flebit ve asiner fibrozis (tip 1)
•         İdiyopatik dukt pankreatiti pankreatik duktta granülositik epiteliyal lezyonla karakterizedir ve IgG4 birikimi minimaldir.

TEDAVİ

Hastalar genellikle Glukokortikoidlere yanıt vermekle birlikte, Glukokortikoidlerin kesilmesini müteakip relaps yaşayabilirler. Remisyonu idame için immünolojik ajanların kullanılması konusu henüz kesin olarak ortaya konulmuş değildir.