SİSTEMİK LUPUS ERTEMATOZUS İÇİN 2019 SKORLAMA SİSTEMİ

EULAR ve ACR’nin ANA pozitif olan hastalarda kullanım için 2019’da önerdiği sınıflama kriterleri kullanılarak oluşturulan skorlama yapabilmek için bazı önşartlar koşulmuştur:

• Öncelikle ANA titrelerinin >1:80 olarak gösterilmesi gereklidir, aksi takdirde skorlama yapılmaz.
• Eğer SLE’den daha uygun bir tanı sözkonusu ise kriterasyona geçilmemelidir.
• Bir kriterin en az bir kez ortaya çıkması yeterlidir.
• SLE olarak sınıflayabilmek için en az 1 klinik kriter ve ≥ 10 puan şartı sağlanmalıdır.
• Kriterlerin eşzamanlı ortaya çıkmaları gerekli değildir.
• Aynı başlık altındaki kriterlerlerden sadece en yüksek puanlısı skorlamaya dahil edilmelidir.

KLİNİK ALAN VE KRİTERLER	Değeri	İMMÜNOLOJİ ALANI VE KRİTERLER	Değeri
Konstitüsyonel Ateş	2	Antifosfolipid antikorları Anti-kardiolipin antikorları VEYA Anti-beta-2 gliloprotein 1 Ab VEYA Lupus antikoagülanı	2
Hematolojik Lökopeni Trombositopeni Otoimmün hemoliz	3 4 4	Kompleman proteinleri Düşük C3 veya düşük C4 düzeyi Düşük C3 ve düşük C4 düzeyi	3 4
Nöropsikiyatrik Deliryum Psikoz Nöbet	2 3 5	SLE spesifik antikorlar Anti-dsDNA Ab veya Anti-Smith Ab	6
Mukokutanöz Skar brakmayan alopesi Oral ülserler Subakut kutanöz veya diskoid lupus Akut kutanöz lupus	2 2 4 6
Serozal Plevral veya perikardiyal effüzyon Akut perikardit	5 6
Kas-iskelet sistemi Eklem tutulumu	6
Renal Proteinüri >0,5 g/24 saat Biyopside klas 2 veya 5 lupus nefriti Biyopside klas 3 veya 4 lupus nefriti	4 8 10

2019 SLE KLASİFİKASYON KRİTERLERİ

2019 SLE skorlama sistemi

EULAR ve ACR’nin ANA pozitif olan hastalarda kullanım için 2019’da önerdiği sınıflama kriterleri aşağıdaki gibi özetlenebilir:

KRİTERLER	TANIMLAMALAR
ANA	Hep-2 hücrelerinde ≥1:80 pozitiflik
Ateş	>38,3 ⁰C
Lökopeni	WBC<4,0 x 109/L
Trombositopeni	<100 x 109/L
Otoimmün hemoliz	Hemolizin kanıtları: LDH, bilirubin yüksekliği; haptoglobin düşüklüğü; direkt Coombs testi pozitifliği
Deliryum
Psikoz	Halüsinasyon ve/veya delüsyonlar
Nöbetler	Primer generalize nöbet ya da parsiyel/fokal nöbet
Skar bırakmayan alopesi	Klinisyence gözlemlenen (lezyonun fotosu da dahil)
Oral ülserler	Klinisyence gözlemlenen (lezyonun fotosu da dahil)
Subakut kutanöz veya discoid lupus
Akut kutanöz lupus	Klinisyence gözlemlenen malar veya generalize makülopapüler raş. Eğer biyopsi yapıldıysa buna uygun bulgular
Plevral veya perikardiyal effüzyon	Görüntüleme yöntemleriyle görünmüş olan (USG, direk grafi, BT, MR)
Akut perikardit
Eklem tutulumu	2 veya daha fazla eklemde şişlik veya efüzyonla karakterize sinovit veya; 2 veya daha fazla eklemde hassasiyet ve en az yarım saat süren sabah katılığı
Proteinüri	>0,5 g/24 saat idrar veya buna denk spot idrar oranları
Biyopside klas 2 veya 5 lupus nefriti	2003 ISN/RPS sınıflamasına uygun
Biyopside klas 3 veya 4 lupus nefriti	2003 ISN/RPS sınıflamasına uygun
Antifosfolipid antikor pozitifliği	APS veya beta-2 gliloprotein 1 antikorları veya pozitif lupu antikoagülanı
Düşük C3 veya düşük C4 düzeyi
Düşük C3 ve düşük C4 düzeyi
Anti-dsDNA Ab veya anti-Sm Ab

Bu kriterler bir skorlama sistemine oturtulmuştur (2019). Skorlama yapabilmek için bazı önşartlar koşulmuştur:

Öncelikle ANA titrelerinin >1:80 olarak gösterilmesi gereklidir, aksi takdirde skorlama yapılmaz.

Eğer SLE’den daha uygun bir tanı sözkonusu ise kriterasyona geçilmemelidir.

Bir kriterin en az bir kez ortaya çıkması yeterlidir.

SLE olarak sınıflayabilmek için en az 1 klinik kriter ve ≥ 10 puan şartı sağlanmalıdır.

Kriterlerin eşzamanlı ortaya çıkmaları gerekli değildir.

Aynı başlık altındaki kriterlerlerden sadece en yüksek puanlısı skorlamaya dahil edilmelidir.

OTOİMMUN HEPATİTTE SEROLOJİK BELİRTEÇLER

Otoantikorların otoimmun hepatit patogenezinde rolü olduğu düşünülmemektedir. Gerek histolojik durumda, gerekse de tedaviye yanıtta prediktif değeri yoktur. 

Anti-nükleer Antikor (ANA)

Otoimmun hepatitlerde en sık dolaşan antikor ANA’dır. Tip 1 hastalıkta görülür. Tip 2 hastalıkta nadirdir.

ANA hastalıkta bulunan tek otoantikor olabilir ya da Anti düz kas antikoru (ASMA) ile birlikte bulunabilir.

ANA birçok otoimmun hepatitte mevcuttur, ancak bazı hastalarda otoimmun hepatite delalet edecek tek bulgu artmış serum globulin düzeyidir. Bunlara oto-antikor negatif otoimmun hepatit denir.

ANA’nın immunflorosan patterninin ne türde olduğu (sentromerik, diffüz, granüler, nükleolar, miks veya sınıflandırılmamış) klinik özellikleri ayırt etme konusunda yardımcı değildir.

Dolaşan antikorlar ve hipergamaglobulinemi de dahil otoimmun hepatitin birçok özelliği hepatit C ile benzerdir. Kronik hepatit C’li hastaların yaklaşık %5’inde ANA titreleri  >1:100’dür.

HCV’li hastayla otoimmun hepatitli hastayı ayırmanın çeşitli yolları vardır.

Ø  HCV’li hastaların KC biyopsisinde, otoimmun hepatitin aksine belirgin hücresel infiltrasyon yoktur.

Ø  Plazma hücresi elevasyonu da otoimmun hepatit lehinedir. HCV’de olağan bir durum değildir.

Eğer eş zamanlı otoimmun hepatit ve HCV enfeksiyonu varsa öncelikle otoimmün hepatiti tedavi etmek ihtiyatlı bir yaklaşım olur.

ASMA

ANA’ya göre daha az görülmesine rağmen daha spesifiktir. Tip 1 hastalığın tanısında kullanılır.

Antiaktin antikorlar tip 1 otoimmun hepatit tanısında diğer otoantikorlara nazaran daha spesifiktirler. Çoğunlukla rutin kullanımda yoktur ve 1:320 üzeri titrelerdeki ASMA sonucunun Antiaktin antikorların varlığını yansıttığı düşünülür. Antiaktin antikorların, HLA-B8 ve DR3 fenotipleriyle sıkı şekilde bağlantılı olduğunu gösteren çalışmalar vardır. Bu fenotipler kötü prognozla ilişkili olarak bilinirler.

Dolaşan ASMA HCV’de de pozitif bulunabilir. Ancak Antiaktin antikorlar daha sıklıkla otoimmun hepatiti düşündürür.

ANTİ-SLA/LP (ANTİ-SOLUBLE LİVER ANTİJEN/LİVER PANKREAS ANTİKORLARI)

Tip 1 otoimmun hepatitli erişkin hastaların %10-30’unda bulunur.

Bazı hastalarda dolaşan tek antikor Anti-SLA/LP olabilir ki, önceleri Tip 3 olarak ayrı gruplandırılmaktaydı.

ANCA

Antinötrofil sitoplazmik antikorlar, nötrofil proteinlerini tanıyan bir grup antikordan oluşur. Atipik p-ANCA (perinükleer veya atipik boyanma paterni gösteren , miyeloid 50-kd nükleer zarf proteinine karşı antikorlar), tip 1 otoimmün hepatitte mevcuttur. Tip 2 hastalıkta bulunmaz.

Atipik p-ANCA primer Sklerozan kolanjit ve iltihabi bağırsak hastalıklarında da olabileceğinden, tip 1 hastalıkla karıştırılma ihtimali vardır.

AMA

Antimitokondriyal antikorlar, her ne kadar primer Biliyer siroz için daha duyarlı ve spesifikse de tip 1 hastalıkta da izlenebilir (%5-20). 

Anti-DNA

Çift sarmal DNA’ya karşı olan antikorlar lupusu düşündürür. Tek sarmal DNA’ya (Anti-dsDNA) karşı olan antikorlar (Anti-ssDNA) ise otoimmun hepatitlerde görülebilir.

Anti-LKM-1

Anti-liver kidney mikrosomal-1 ve anti-liver sitozol (ALC-1) antikorları, daha sık olarak genç kız ve genç kadınların etkilendiği bir hastalık olan Tip 2 otoimmun hepatitin major antikorlarıdır.

Anti-LKM-1, sitokrom P450 enzim CYP2D6’ya karşı oluşur.  Kronik HCV’lilerin %5’inde ve de halotan-induced hepatitli ve greft versus hostlu hastaların yaklaşık %25’inde de bulunabilir.

Anti-LKM-2, ticrynafen ilişkili hepatitte tespit edilir. CYP2C9’e karşıdır.

Anti-LKM-3, UDP glukuronozil transferazlara karşıdır. Bazı delta hepatitli hastalarda ve bazı tip2 otoimmun hepatitli hastalarda da görülebilir.

Bazı Avrupa ülkelerinde Anti-LKM-1 antikorlar kronik HCV’li hastalarda da benzer oranlarda yüksek bulunabilir. Otoimmun hepatitli hastalarda Anti-LKM-1 antikorları daha yüksek titrelerde, daha homojen olarak izlenir. CYP2D6 üzerindeki majör otoepitopları daha küçük ve lineerdir. Buna karşılık, HCV’deki  anti LKM-1 daha heterojendir ve multiple epitoplara sahiptir.

ALC-1

Anti-liver sitozol antikor 1 tarafından tanınan antijen, formiminotransferaz siklodeaminazdır.

LUPUS’un NONKORONER KARDİYAK BULGULARI

VALVULER HASTALIKLAR

Küçük nodüllerden büyük verrüköz lezyonlara kadar değişen geniş bir spektrumda görülebilir.

Sistolik üfürümler hastaların %16-44’ünde duyulabilir.

Diyastolik üfürüm ancak %1-3 hastada görülebilmektedir. Genellikle aortik regürjitasyonu temsil eder.

En sık tutulum MİTRAL kapaktadır. Hastalar asemptomatik olabileceği gibi yetmezlik üfürümü de duyulabilir. Lupuslu hastada,MVP’una,  sağlıklı kontrollere göre daha sık rastlanır.

Verrüköz endokardit (Libman-Sacks endokarditi)

Mitral, aort ve triküspit kapaklar sıklıkla etkilenir. Mitral ve aort regürjitasyonuna öncülük edebilir.

Tipik olarak asemptomatiktir. Ama verrüköz yapı kopup sistemik emboliye neden olabilir veya hasarlı kapaklarda enfektif endokardit gelişebilir.

Antifosfolipid antikor ve kapak hastalığı

Antifosfolipid antikor(aPL) düzeyleri anlamlı olarak artmış hastalarda valvuler nodüller, regürjitasyon ve verrüköz endokardit daha sık görülmektedir.

Lupuslu hastalarda valvuler lezyonlar görüldüğünde rutin enfektif endokardit proflaksisi yapmak endike değildir. Bakteriyel endokardit için proflaksi immünsupresifler için uygundur.

Glukokortikoid tedavi ya da sitotoksik tedavinin valvuler lezyonlar üzerine etkinliği yok gibi görünmekteyse de yeterli çalışma yoktur.

Enfektif endokarditi olmayan, vejetasyonları olan veya belirgin kapak kalınlaşmaları olan hastalarda antiplatelet veya antikoagülan tedavi düşünülmelidir.

PERİKARDİYAL HASTALIK

Lupusta en sık görülen EKO bulgusu perikardiyal tutulumdur.

Perikardiyal tutulum çoğunlukla asemptomatik olmasına ve bazı durumlarda hastaların yarısına yakınında bulunmasına karşın, lupusta semptomatik kardiyak hastalığın en sık sebebidir.

Perikardit, diğer serözitler gibi, lupus aktif olduğu zaman meydana gelir.

Debil veya immünsüpresif hastalarda pürülan perikardit gelişebilir.

Tedaviye dirençli perikardiyal effüzyon ya da pürülan perikardit düşündüren dokümente edilmiş enfeksiyon, ateş vs yoksa rutin perikardiyosentez gerekli değildir.

Lupusa sekonder perikardiyal hastalığın çoğunluğu benign gidişlidir. Semptomatik vakalar NSAİİ’lara iyi yanıt verirler. NSAİİ’lara dirençli ya da kullanım sıkıntısı olanlarda prednisolon 0,5-1 mg/kg/gün verilerek tedavi edilebilirler.

Kolşisin, idiyopatik perikarditin tekrarlamasını azaltabilirse de, bu hastalıktaki etkinliği belirlenmiş değildir. NSAİİ ve/veya glukokortikoidlere yanıt alınamadığında kullanılabilir.

Miyokardit

Miyokardit bazı vakalarda anti-RNP ile ilişkilendirilir.

Tedavide glukokortikoidler yüksek doz kullanılabilir. Kesin bir tedavi yöntemi belirlenebilmiş değildir.

İleti bozuklukları

1.derece kalp blokları görülebilir ve sıklıkla geçicidir. Diğer derecedekilier ya da aritmiler çok tipik değildir.

Anti-Ro/SSA antikorlar uzamış düzeltilmiş QT aralığı durumunun görülmesiyle ilişkilendirilebilir.

Konjenital kalp blokları, neonatal lupus sendromunun  bir parçası olabilir ve Anti-Ro/SSA ve Anti-La/SSB antikorların varlığıyla ilişkilidir.

👉:Sirozlu hastalarda Hiponatremi
👉  Hepatit B tedavisi-1