Kronik HBV enfeksiyonu 5
fazda incelenebilir:
Faz
1: HBeAg-pozitif kronik enfeksiyon
Faz
2: HBeAg-pozitif kronik hepatit
Faz
3: HBeAg-negatif kronik enfeksiyon
Faz
4: HBeAg-negatif kronik hepatit
Faz
5: HBsAg-negatif kronik faz
KC hücre modellerinde, IRF3 aktivitesi
ve böylece anti-virüs interferonların ekspresyonu yoluyla INTS10 geninin HBV
klirensini arttırdığı yakın zamanda gösterildi. Bunun da
persistan enfeksiyona yatkınlık oluşturduğu söylendi.
HBV
enfeksiyonunun 5 fazı vardır ve ardışık olmak zorunluluğu da yoktur:
Faz 1
HBeAg-pozitif
kronik enfeksiyon olarak bilinen ve daha önceleri immüntoleran faz denilen
fazdır.
HBeAg
(+), çok yüksek HBV-DNA düzeyleri ve ALT normal aralığın içindedir, üst limite
yakın olabilir.
KC’de
nekroinflamasyon veya fibrozis yoktur veya minimaldir. Fakat yüksek HBV-DNA
seviyeleri ve klonal hepatosit ekspansiyonu, enfeksiyonun bu erken fazında
devam eden bir hepatokarsinogenezin varlığını düşündürür.
Bu
faz perinatal olarak enfekte olan bireylerde daha sıktır ve daha uzundur.
Spontan HBeAg kaybolması oranı çok düşüktür.
Bu
hastalar yüksek HBV-DNA düzeylerinden ötürü oldukça bulaştırıcıdırlar.
Faz 2
HBeAg-pozitif
kronik hepatitte karakteristik olarak HBeAg (+), yüksek HBV-DNA düzeyleri ve
artmış ALT düzeyleri görülür.
KC’de
orta ya da ağır düzeyde nekroinflamasyon ve hızlanmış progrese fibrozis vardır.
Bu faz ilk fazı takiben yıllar içerisinde oluşabilir. Erişkin yaşlarda daha
sıktır ve/veya daha hızlı olarak bu faza ulaşılır.
Bu
fazda sonlanımlar değişkendir. Çoğu hasta HBeAg serokonversiyonunu yakalarlar
ve HBV-DNA’ları baskılanır; böylece HBeAg-negatif faza girerler. Diğer bazı
hastalar ise HBV’yi kontrol edemeyebilir ve yıllar sonra HBeAg-negatif kronik
hepatite progrese olabilirler.
Faz 3
HBeAg-negatif
kronik enfeksiyon, önceden inaktif taşıyıcı olarak adlandırılmaktaydı.
Bu
fazda HBeAg’ine karşı antikorlar vardır (Anti-HBe). HBV-DNA tespit edilemez
düzeyde veya düşük titrededir (<2000IU/L).
ALT düzeyi normal sınırlardadır. Bazı hastalarda >2000 IU/L düzeyinde
HBV-DNA, normal ALT ile birlikte olabilir ve minimal nekroinflamatuvar aktivite
ve hafif fibrozis olabilir.
Yıllık
Spontan HBsAg kaybolma oranı olguların %1-3’üdür. Tipik olarak bu hastalarda
serum HBsAg düzeyleri düşük olma
eğilimindedir (<1000 IU/L).
Faz 4
HBeAg-negatif
kronik hepatit B; HBeAg’nin kaybolduğu ve Anti-HBe’nin ölçülebildiği,
HBV-DNA’nın persistan veya dalgalanan şekilde orta ya da yüksek titrede
pozitifliği (sıklıkla HBeAg (+) hastalardan daha az düzeydedir), ALT’nin
persistan veya dalgalanan şekilde orta ya da yüksek seviyeleri ile
karakterizedir.
KC
histolojisi nekroinflamasyon ve fibrozisle uyumludur.
Bu
faz Spontan remisyon oranlarının düşük olduğu bir fazdır.
Faz 5
HBsAg-negatif
kronik faz.
HBsAg
(-) ve Anti-HBcAg (+) vardır beraberinde anti-HBsAg olabilir ya da olmayabilir.
Okkült
HBV enfeksiyonu olarak da adlandırılan bir fazdır.
Tedavi edilmemiş kronik
HBV hastlarında - siroz dönüşümünün 5 yıllık kümülatif insidansı %8-20
arasındadır. Siroza ilerleyen bu hastlarda
5 yıllık kümülatif hepatik dekompansasyon riski %20‘dir. Sirozlu
hastaların yıllık HCC geliştirme riski %2-5 gibidir. HBV geliştirme riski
konakçıya ve/veya HBV’nin özelliklerine bağlı olarak bazı kişilerde daha fazla
olabilmektedir.
Konakçıya ait faktrörler
içerisinde: ileri yaş, erkek cinsiyet, siroz, kronik nekroinflamasyon,
alkol kötüye kullanımı, Afrika kökeni, diğer hepatit virüsleriyle veya HİV’le
kronik ko-enfeksiyonlar, diyabet veya metabolik sendrom, aktif tütün kullanımı,
pozitif aile öyküsü vardır.
HBV’ye bağlı özellikler
ise: Yüksek HBV-DNA düzeyleri, yüksek HBsAg düzeyleri, spesifik mutasyonlar
vardır. Genotip C>B’dir.
PAGE-B, entecavir ve
tenofovir tedavisi alan hastalarda, 5 yıllık HCC gelişimini predikte etmek için
üretilmiş, platelet, yaş, cinsiyet gibi kolay elde edilebilir parametrelere
dayanan yeni bir skorlama sistemidir. Avrupalı hastalarda başarılı
bulunmaktadır.
Tedavi
amaçları
Ø HBV-DNA
düzeylerinin uzun dönem baskılanması, güncel tedavi
stratejilerinin ana amacını oluşturmaktadır (Kanıt düzeyi I, öneri derecesi 1).
Ø Beraberinde
anti-HBe serkonversiyonu olsun ya da olmasın,HBeAg (+) kronik HBV’li
hastalarda HBeAg kaybının indüksiyonu değerli bir
sonuçtur. Bu durum sıklıkla kronik HBV enfeksiyonunda parsiyel bir immünolojik
kontrolü temsil eder (Kanıt düzeyi II-1,
öneri derecesi 1).
Ø ALT
düzeyinin normalizasyonu olarak tanımlanan bir biyolokimyasal yanıt
eldesi ek bir sonlanım olarak düşünülür (Kanıt düzeyi II-1, öneri derecesi 1).
Ø HBsAg
kaybı, anti-HBs serokonversiyonuyla beraber ya da değil,
optimal bir sonlanımdır. Bu, HBV replikasyonunun ve viralprotein ekspresyonunun
derin süpresyonunu göstermektedir (Kanıt düzeyi II-1, öneri derecesi 1).
HBV replikasyon düzeyi,
kronik HBV enfeksiyonunda, tek başına hastalık progresyonunu ve uzun dönem
sonlanımları gösterebilen en güçlü prediktif biyomarker’dır.
HBeAG kaybı ya da
serokonversiyonunun uzun ömürlü olup olmadığı ancak tedavinin kesilmesiyle
anlaşılabilir. Tedavi kesildikten sonra tekrar HBeAg serokonversiyonu
olabildiği gibi, HBeAg negatif kronik HBV ihtimali de vardır (Nükleos(t)id
analoğula tedavi sonrasında bile). O nedenle o kadar da güvenilir bir sonlanım
noktası olarak kabul edilmez.
HBsAg’in kaybolması,
fonksiyonel kür olarak da tanımlanır ve
optimal tedavi sonlanımı olarak sunulursa da şu anki antiviral tedaviyle
nadiren elde edilir. İmmün sistemi bozuk bazı hastalar dışında HbsAg’nin
spontan serokonversiyonu ve inflamatuvar KC hadisesinin reaktivaasronu
nadirdir. Yani HBsAG’in kaybolması aslında güvenli bir tedavi kesme imkanı
sağlar. Ama bu HBV’nin eradike edilebildiği manasında değildir (cccDNA ve
entegre HBV-DNA persistansı nedeniyle). Üstelik, HBsAg’nin kaybolmasının uzun
dönem komplikasyonlara katkısı da henüz açık değildir. HCC ihtimali hala devam
eder (%0,55). Risk, gençlerde ve fibrozisi olmayanlarda çok daha azdır.
Tedavi
endikasyonları
HBeAg (+) ve HBeAg (-)
hastalarda tedavi endikasyonları genellikle benzerdir.her iki durumda da ailede
HCC veya ya da ekstrahepatik manifestasyonlar siroz öyküsü var ise tedavi
endikasyonları tam olarak karşılanamamışsa bile tedavi edilebilir (Kanıt düzeyi
III, öneri derecesi 2).
ALT düzeyi persistan
olarak nrmal olan ve HBV-DNA düzeyleri yüksek olan HBeAg (+) hastalar,
histolojik lezyonların ciddiyeti göz önüne alınmaksızın eğer 30 yaşından daha
büyükseler tedavi için düşünülebilirler.
Ancak tedavi şartları
esasen serum HBV-DNA düzeyleri, ALT düzeyleri ve biyopsi bulgularıyla
değerlendirilmektedir.
Siroz gelişmemiş hastalar
serum HBV-DNA düzeyleri > 2000 IU/L, serum ALT düzeyleri normalin üzerinde
ve biyopside en azından orta düzeyde nekroinflamasyon ve/veya en azından orta
düzeyde fibrozis var ise tedavi edilmelidirler (Kanıt düzeyi I, öneri derecesi
1).
Serum HBV-DNA düzeyleri
> 20000 IU/L, serum ALT düzeyleri normal üst sınırın 2 katı üzerinde ise
biyopsiye gerek olmadan tedavi başlatılabilir (Kanıt düzeyi II-1, öneri
derecesi 1).
Serum HBV-DNA düzeyleri
> 2000 IU/L üzerinde olan ve en azından orta düzey fibrozisi olan hastalarda,
serum ALT düzeyleri normal olsa bile tedavi başlatılmalıdır. Biyopsi
yapılamayan hastalarda fibrozisin noninvazif belirteçleri devreye sokulabilir.
İzlem
Tedavi kriterlerini tam
olarak karşılamayan 30 yaşından küçük hastalar 3-6 ayda bir izlenmelidir (Kanıt
düzeyi II-2, öneri derecesi 1).
HBeAg (-) kronik HBV
enfeksiyonlu olan ve HBV-DNA < 2000 IU/mL olan, tanı kriterlerini
karşılamayan hastalar 6-12 ayda bir izlenmelidir (Kanıt düzeyi II-2, öneri
derecesi 1). Bu tip hastalarda periyodik HBV-DNA tayini yapılması uygun
olabilir (belki 2-3 yılda bir). HBsAg’nin niceliksel tayini, takip aralığını
belirlemede faydalı olabilir.
Şöyle ki:
·
HBsAg<1000 IU/mL ise 12 ayda bir ALT; 3
yılda bir de HBV-DNA ve KC fibrozisi açısından değerlendirme yapılabilirken,
·
HBsAg≥1000 IU/mL ise 6 ayda bir
ALT; en az 2 yılda bir de HBV-DNA ve KC fibrozisi açısından değerlendirme ,
Önerilebilir.
HBeAg (-) kronik HBV
enfeksiyonlu olan ve HBV-DNA ≥ 2000 IU/mL olan, tanı
kriterlerini karşılamayan hastalar ilk yıl 3 ayda bir, sonrasında ise 6 ayda
bir izlenmelidir (Kanıt düzeyi III, öneri derecesi 1).
HBeAg (+) kronik HBV
enfeksiyonlu olan ve tedavisiz izlenen hastaların en azından ilk 3 yıl ALT
değişimleri 3 ayda bir takip edilmelidir.
Her 6 ayda bir HBV-DNA tayini yapılmalıdır ve 12 ayda bir de KC
fibrozisi için bakılmalıdırlar. Daha sonrasındakiler ise bu fazdaki diğer
hastalar gibi takip edilmelidirler.
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder