Tablo 2: TNM SİSTEMİNE GÖRE EVRELEME

TNM SİSTEMİNE GÖRE EVRELEME

EVRE 0

TisNoM0:

Tümör tamamen mukozadadır

EVRE 1

T1N0M0 veya T2N0M0

Tümör submukozayı (T1) veya müskülaris propriayı (T2) invaze etmiştir.

Bölgesel LN metastazı yoktur.

Uzak metastaz yoktur.

EVRE 2

Evre 2A: T3N0M0

Tümör  muskularis mukozayı geçip perikolonik veya perirektal dokuları invaze eder

Bölgesel LN metastazı yoktur.

Uzak metastaz yoktur.

Evre 2B: T4aN0M0

Tümör viseral peritonun yüzeyine penetre olmuştur.

Bölgesel LN metastazı yoktur.

Uzak metastaz yoktur.

Evre 2C: T4bN0M0

Tümör diğer organlara yapışmış ya da direk olarak invaze etmiştir.

Bölgesel LN metastazı yoktur.

Uzak metastaz yoktur.

EVRE 3:

Evre 3A: T1N1M0, T2N1cM0, T2N1cM0

Tümör submukozayı (T1) invaze etmiştir; muskularis mukozayı  (T2)da invaze etmiş olabilir.

2-3 LN’da metastaz vardır.

Uzak metastaz yoktur.

Evre 3B:

T3’den T4a’ya kadar, N1’den N1c’ye kadar, M0

Tümör muskularıs propriadan perirektal dokuyu invaze edecek şekilde yayılmıştır (T3); ya da viseral peritonun yüzeyini de tutmuş olabilir (T4a)

1-3 LN invazyonu (N1) veya subserozada, mezenterde veya peritonize olmayan perikolik veya perirektal dokularda tümör depozitleri (N1c).

Uzak metastaz yok.

T2N2aM0 veya T3N2aM0

Tümör muskularis propriyayı invaze eder (T2); ya da muskularıs propriadan perirektal dokuyu invaze edecek şekilde yayılmıştır (T3).

4-6 LN yayılımı vardır.

Uzak metastaz yoktur.

Evre 3C: T4aN2aM0

Tümör viseral peritona yayılmıştır.

4-6 bölgesel LN yayılımı

Uzak metastaz yok

T3N2bM0 veya T4aN2bM0

Tümör muskularıs propriadan perirektal dokuyu invaze edecek şekilde yayılmıştır (T3); ya da viseral peritonun yüzeyini de tutmuş olabilir (T4a)

7 veya daha fazla LN metastazı.

Uzak metastaz yok.

T4bN1M0 veya T4bN2M0

Tümör diğer organları direk olarak invaze etmiş ya da yapışmıştır.

1 veya daha fazla bölgesel LN metastazı

Uzak metastaz yok.

EVRE 4:

Evre 4A: 1 organda uzak metastaz (Karaciğer, akciğer, over, bölgesel olmayan LN gibi)

Evre 4B: 1’den fazla organda uzak metastaz veya periton tutulumu

Tablo 1: KOLOREKTAL KANSER SINIFLAMASI- TNM sistemi

KOLOREKTAL KANSER SINIFLAMASI- TNM sistemi

T (tümör)

Tx: tespit edilemeyen primer tümör (bilgi elde edilemiyor)

T0: primer tümöre dair hiçbir kanıt yok

Tis: karsinoma in situ

T1: submukoza invazyonu

T2: muskularis propria invazyonu

T3: muskularis mukozadan perikolik veya perirektal dokuya invazyon

T4a: viseral peritonun yüzeyine erişen tümör

T4b: çevre organlara yapışıklık ya da direk invazyon

N (bölgesel Lenf Nodları)

Nx: bölgesel lenf nodları değerlendirilemiyor

N0: bölgesel LN tutulumu yok

N1: 1-3 LN tutulmuş

N1a:  1 LN’da metastaz

N1b: 2-3 LN’da metastaz

N1c: subserozada, mezenterde veya nonperitoneal perikolik veya perirektal dokuda malign hücreler; nodal invazyon yok

N2: 4 ve üzeri LN metastazı

N2a: 4-6 bölgesel LN metastazı

N2b: 7 veya üzeri LN metastazı

M (uzak metastaz)

M0: uzak metastaz yok

M1: uzak metastaz var

M1a: 1 organa ya da bölgesel olmayan LN’na metastaz

M1b: 1’den fazla alanda ya da peritonda uzak organ metastazı

HEPATOPULMONARY SYNDROM

HEPATO PULMONARY SYNDROM (HPS) is a life-threatening condition with a triad of liver disease, arterial deoxygenation and intrapulmonary vascular dilatation. There is no multicenter study of actual prevalence.

Although HPS is mostly seen in patients with portal hypertension and cirrhosis, it may also occur in portal hypertension or non-cirrhotic acute and chronic hepatitis, or in the case of nonsirotic portal HT.

In the early stages of HPS, the arterial oxygen pressure may be misleading as normal. In the case of cirrhosis hyperventilation and consequently reduced arterial CO2 occur frequently, and alveolo-arterial oxygen gradient for deoxygenation is a more sensitive determinant. In the case of cirrhosis hyperventilation and consequently reduced arterial CO2 occur frequently, and alveolo-arterial oxygen gradient for deoxygenation is a more sensitive determinant.

Degraded oxygenation results from ventilation-perfusion incompetence resulting from microvascular dilatations in the pulmonary arterial circulation.

Dyspnea occurring in a patient with chronic liver disease is a common presentation of HPS.

Although platypnea, orthodeoxy, spider nevi and clubbing are more frequent in HPS patients, they are not specific for HPS.

There is no relationship between the severity of HPS and the severity of hepatic disease.

Pulse oxymetry saturation is a simple method, with 100% sensitivity for HPS, with 65% specificity. Nevertheless, it is necessary to perform an arterial blood gas measurement in order to be able to make a diagnosis. Contrast-enhanced echocardiography (CEE) and a positive bubble test are recommended for the diagnostic criteria.

In the presence of concurrent cardiovascular disease, pulmonary perfusion imaging with Tecnesium-labeled albumin macroaggregates (99mTcMAA) may help assess the degree of hypoxemia caused by intrinsic pulmonary vascular diatation (IPVD).

MAA-Lung-brain perfusion scintigraphy has limitations. The sensitivity of MAA is lower than that of CEE and it fails to distinguish intracardiac shunts from inrapulmonary shunts.

Portopulmonary hypertension can also be found at the same time as HPS and is a situation that confuses the diagnosis. Portopulmonary hypertension is caused by obstruction of pulmonary artery flow in the presence of portal HT. Right cardiac catheterization is required in the diagnosis. Diagnostic criteria include: mean pulmonary artery pressure (mPAP)> 25 mmHg, pulmonary vascular resistance (PVR)> 3 Wood units, and normal pulmonary artery wedge pressure. Dispne is often present, but it is nonspecific. AaPO2 is usually elevated, but hypoxemia is usually mild even in severe disease. Unlike in HPS, treatments targeting pulmonary HT are also useful for functional capacity in portopulmonary hypertension.

At present, no specific medical treatment has been established for HPS. Although it is advisable to increase the oxygen saturation above> 88%, it is not scientifically proven.

Although pentoxifylline improved in HPS with inhibition of TNF-alpha in animal experiments, human studies are not available. Although a portosystemic shunt with the use of TIPS has been proposed, it is not fully established and may actually aggravate HPS as it will increase hyperdynamic circulation.

Although, although, althoughs…..

OLT (orthotopic KC-T) is the only effective treatment with oxygenation and survival.

Hepatoselüler Ca (HCC) -1

KC’in en sık görülen primer tümörüdür. Erkekteki en sık 5. ve kadındaki en sık 8. malign tümördür.

İnsidansı ve tespit edilme oranı coğrafik değişimler gösterir. Yüksek riskli bölgelerde erkek cinsiyet baskınlığı varken (3,7:1), düşük riskli bölgelerde bu daha azalır(2,4:1). Endüstriyel ülkelerde siroz yokluğunda iki cinsiyet arasında pek fark yoktur.

Yaş ilerledikçe insidans artar. Çocukta nadirdir. 70-79’da fazladır.

Risk faktörleri

Q  Major: kronik HBV, kronik HCV, siroz, aflatoksin B1

Q  KC’in diğer durumları: alfa-1 antitripsin eksikliği, hemokromatozis, vena kava inferiyorun membranöz obstrüksiyonu, NASH, tip 1 ve 2 glikojen depo hastalığı, tip 1 herediter tirozinemi, Wilson hastalığı

Q  Ataksi-telenjiyektazi, hipersirüllinemi

Q  Sigara, DM, OKS

HBV, HCC’lerin %80’inden sorumludur. HBV’nin hangi mekanizmayla HCC’ye neden olduğu bilinmemekle beraber; virüs direkt ve indirekt olarak karsinojenik gibi görünmektedir. Virüs DNA’sı konakçı DNA’sına entegre olur.

Serum HBV DNA seviyesi 10⁴ kopya/mL’den fazla olan hastalarda uzun dönemde HCC gelişme riski belirgin olarak artmaktadır. Antiviral tedavinin bu riski düşürdüğü bir RCT’de gösterilmiştir.

HCV’le ilişkili HCC, HBV’dekine nazaran daha yaşlı hastalardır. Bunun HCV’nin daha çok erişkin yaşlarda kazanılmasıyla ilişkili olması olasıdır. Nederdeyse tüm HCV kaynaklı HCC’ler siroz zemininde gelişmektedir. Böyle olmayanlar da çoğunlukla kronik hepatitli ve fibrozisi olan hastalardır. HCV konakçı DNA’sına entegre olmaz.

HCV’nin tedavi edilmesiyle HCC gelişme oranları düşmektedir.

Siroz’un her formunda HCC gelişme riski vardır.

Aflatoksin B_1, Afrika ve Asya’da önemlidir.  

Hemokromatozisli hastaların neredeyse %45’inde HCC gelişir. Önceden sirozlularda geliştiği düşünülen malign transformasyon, sirozu olmayan hemokromatozislilerde de görülmektedir.

Wilson hastalığı olan bazı hastalarda da siroz durumunda HCC gelişebilir.

Vena kava inferiyorun membranöz obstrüksiyonu nadir konjenital veya kazanılmış bir hastalıktır ve yaklaşık %40 hastada HCC gelişebilir.

Klinik

Aslında klinik semotomlar sirozlu hastada ortaya çıkan karın ağrısı (en sık) ve kilo kaybı olarak bilinmekteyse de artık birçok hasta daha semptomlar ortaya çıkmadan teşhis edilmektedir. En sık bulgular ilk sırada hepatomegali ve ikinci sırada asit olmak üzere ateş, splenomegali, zayıflama, sarılık ve hepatik üfürüm olabilir.

KC hassasiyeti sıktır. Büyümüş KC’in yüzeyi düz, irregüler ya da nodüler olabilir.

Tümör etrafında arteriyrl bir üfürüm duyulabilir. Sistolik, sert ve pozisyonel değişimlerden etkilenmeyen karakterdedir.

Paraneoplastik durumlar

Aslında sık değildirler. Bu paraneoplastiik durumlardan birisi tip B hipoglisemidir. HCC’nin erken safhalarında görülen (%5) ve malign hepatositlerde pre-IGF2’nin defektif üretimiyle ilişkili olduğuna inanılır.

Tip A hipoglisemi daha hafif bir tablodur ve HCC’nin ileri dönemlerinde ortaya çıkar. KC’in tümörle infiltre olmasına dayandırılır.

Polisitemi, hastaların %10’undan daha azında görülür. Malign hepatositlerden salınan EPO veya EPO benzeri madde nedeniyle oluyor gibi görünmektedir.

Hiperkalsemi, PTHrP ile ilişkili diye tahmin edilmektedir. Osteoklastik metastaz olmadan da ortaya çıkabilir.

Özellikle Afrikalı hastalarda ciltte pitriyazis rotunda (circumscripta) nadir değildir. Bunun dışında cilt bulguları nadirdir.

Tanı

Tanıda altın standart patolojik incelemedir. Ancak, artmış AFP’le veya olmaksızın, spesifik görüntüleme karakteristiklerine dayanılarak, HCC’nin uygun bir klinik durumda tanısının konulabileceği yönünde, şimdilerde yayınlanan deneyimlerle desteklenen, Amerikan ve Avrupa hepatoloji cemiyetlerinde giderek artan bir konsensüs oluşmaktadır.

Serum tümör belirteçleri

Görüntüleme yöntemlerine yardımcıdır, ancak tek başlarına tanısal değildirler.

AFP

Alfafetoproteinin ölçümü HCC tanısında, taramasında, izleminde ve porognoz belirlemesinde kullanılabilmektedir.

Mevcut kılavuzlar, biyopsi ve görüntülemeyle tanı konulmasını desteklerler ve AFP’ye ihtiyaç duymazlar. Belirgin olarak yükselmiş AFP düzeyleri (>10,000 ng/mL - > 1,000,000 ng/mL) uygun klinik durumda HCC için tanısal kabul edilebilir. Belirli bir tanısal kesim noktası yoksa da 400 ng/mL düzeyi birçok olgu da KC kitlesi için tanısal olarak düşünülebilir. Erken tanıda çok işe yaradığı söylenemez.

AFP’nin bazı prognostik yönleri de vardır. Mesela nakil olacak hastanın AFP düzeyinin 1000 ng/mL’den yüksek olması daha kötü sonlanımlarla ve daha yüksek tümör rekürrensleriyle ilişkili olarak görülmüştür.

AFP düzeyiyle HCC’nin diferansiasyon derecesinin korele olduğunu gösterme çabası net sonuçlara ulaşamamıştır.

Fukosilatlı AFP

AFP’in bir varyantı olan AFP-L3, AFP spesifitesini, özellikle de 10-200 ng/mL arasında, arttırıyor gibi görünse de erken tanıya ekstra katkısı gösterilmiş değildir. Dolayısıyla güvenli bir kullanımı yoktur.

Des-γ-Carboxy Protrombin

Birçok HCC’li hastada serum düzeyleri artmaktadır. Henüz faydaları ispatlı değildir.

Devamı 2. bölümde

DİYABETİK NÖROPATİ: GİS: Diyabetik Gastroparezi

Birçok çalışmada, diyabetik hastaların GİS semptomları yaşamalarının diğer bireylere göre daha fazla olduğu gösterilmiştir. Üst GİS semptomları uzun hastalık süreli tip 1 diyabetiklerde sık görülür.

Diyabetik hastalardaki gastroparezinin gerçek prevalansı bilinmemektedir. Toplum bazlı bir çalışmada semptomatik gastroparezinin 10 yıllık insidansı tip 1 ve tip 2 diyabette sırasıyla %5 ve %1 olarak bulunmuştur.

Diyabetik diyarenin tahmini prevalansı %8-22 arasında değişmektedir. Gerçek prevalansının daha az olduğu düşünülmektedir. Yani rakamlar net değildir.

GÖRH

Diyabetik hastalarda GÖRH için birkaç olası mekanizma vardır:

Otonomik nöropatiye bağlı azalmış LES basıncı, hiperglisemiye bağlı transiyent LES relaksasyonlarının sayısının artması, tubüler özefagusun klirens fonksiyonunun bozulması, veya gecikmiş gastrik boşalma.

Gastroparezi

Gastroparezi; mekanik obstrüksiyon olmaksızın bulantı, kusma, erken doygunluk hissi, şişkinlik ve/veya üst abdomende ağrı semptomları eşliğinde gastrik boşalmanın gecikmesi olarak bilinir.

Diyabetik Gastroparezinin, gastrik fonksiyonun bozulmuş nöral kontrolüyle ilişkili olduğu düşünülmektedir. Anormal miyenterik nörotransmisyon, nitrik oksit içen inhibitör sinirlerin bozukluğu ve düz kas fonksiyon bozukluğu tanımlanmıştır. Morfolojik anormallikler bazı otonomik gangliyonlarda inflamatuvar değişiklikleri de içerir. Vagal problemler de olabilir.

Bununla beraber, diyabetik hastalardaki gastrik boşalma anormallikleri ne manometride gastroduodenal motiliteyle ne de otonomik nöropatinin klinik indeksleriyle güçlü korelasyon içindedir. Diyabet semptomlarıyla gastrik boşalma arasındaki ilişki de zayıftır.

Gastrik boşalmayla postprandiyal hiperglisemi arasında iki yönlü güçlü ilişki vardır. Plazma glukoz konsantrasyonunda akut bir artış gastrik duysal ve de motor fonksiyonları etkiler. Diyabetik nöropatili hastalarda hiperglisemi, gastrik elektriksel aktiviteyi stimule eder (taşigastri), buna karşılık normal glisemik durumda elektrik ritim normal olabilir. Sağlıklı kontrollerde ve tip 1 DM’lularda, hiperglisemi durumlarında proksimal mide gevşemektedir; açlıkta ve yemek sonrası antral basınç dalgasının sıklığını, yayılımını ve kasılma amplitüdünü suprese eder. Bunların sonucu olarak da gastrik boşalma gecikir. Ek olarak, kan glukozunun postprandiyal normal aralıkta yükselmesi de boşalmayı yavaşlatır. Akut hipergliseminin gastrik boşalmaya olan etkisi çok fazla çalışılmamışsa da kan glukoz konsantrasyonuyla bağlantılı gibi görünmektedir.

Hipoglisemide ise işler tersinedir. Hasta gecikmiş boşalma durumundayken dahi hızlanmış gastrik boşalma gerçekleşir.

Aslında tüm bunlar normal fizyolojiye paralel gidişata işaret ediyor gibidir. Yemek gelir ve ince bağırsakta besinlerin serbestleşmesine göre mide boşalım hızı ayarlanır.

Kronik hipergliseminin gastrik boşalmaya olan etkileri daha az bilinmektedir. Yine de kanıtlar az olsa da gastrik boşalmayı yavaşlattığı düşünülmektedir.

Klinik

Gastroparezi klinikte bulantı, kusma, karın ağrısı, erken doygunluk hissi, postprandiyal dolgunluk, şişkinlik ve ciddi olgularda kilo kaybıyla karşımıza çıkabilir.

Tanı

Şüphelenilen hastalarda sintigrafiyle gastrik boşalmanın gecikmesi gösterilir.

Tedavi

Diyabetik gastroparezi progresif değildir ve tedavi semptomların hafifletilmesine yöneliktir. İyi glisemik kontrol, diyet modifikasyonu ve antiemetik (difenhidramin, ondansatron, proklorperazin) ve prokinetik ajanların verilmesi (Metoklopramid, domperidon, sisaprid, makrolidler) birincil tedaviyi oluştururlar.

İnkretin bazlı tedaviler, pramlintide ve GLP1 analogları (exenatide gibi), gastroparezinin medikal tedavisi oturtulmadan başlanılmamalıdır, zira gastrik boşalmayı yavaşlatırlar. Bu etki DPP4 inhibitörlerinde görülmemiştir.

Metoklopramid (dopamin 2 reseptör antagonisti, 5-HT4 agonisti, %-HT4 reseptör antagonisti), diyabetik gastroparezide ilk sıra tedavidir. Antral kontraksiyonları arttırır ve fundus relaksasyonunu azaltır. Metoklopramid, 12 haftaya kadar kullanımda DM gastroparezi için FDA onayına sahiptir.

Metoklopramid’in yan etkileri: anksiyete, yorgunluk, depresyon, hiperprolaktinemi ve QT uzamasıdır. Distoni ve tardif diskinezi yapma potansiyeli de vardır.

Metoklopramid’e yanıt alınamayan hastada domperidon (dopamin 2 antagonist) verilebilir. Ama sıkıntılı bir ilaçtır. Çoğu ülkede piyasada yok. Kardiyak aritmileri arttırmaktadır. İlaç etkileşimleri fazladır.

Yukarıdaki ajanlara yanıt alınamayan hastalarda gastrostomi/jejunostomi kateterleri koymaktan, cerrahi girişime kadar yöntemler vardır. Trisiklik antidepresanların bulantı kusma gibi sıkıntıları azalttığı çalışmalar vardır.

Endoskopik olarak transpilorik stend yerleştirilmesinin faydalı olduğu çalışmalar da vardır. Pilorotomi de seçenek olarak sunulmuştur. Bunların RCT’si yeterli değildir.

Diyabetik gastroparezi tedavisinde “gastrik elektriksel stimulasyonun”, semptomların şiddetini ve gastrik boşalmayı iyi yönde etkilediği gösterilmiştir. Aynı etki idiyopatik veya post-cerrahi gastroparezilerde elde edilememiştir.

Camicinal ve relamorelin; DM gastroparezi tedavisinde araştırma aşamasında olan ajanlardır.

Tablo 1

Budd-Chiari Sendromunun major nedenleri

Maligniteler: En sık HCC

Enfeksiyonlar ve KC’in benign lezyonları

Hiperkoagülabilite durumları: OKS kullanımı, gebelik, Faktör 5 Leiden mutasyonu, protrombin gen mutasyonu, Antifosfolipid antikor sendromu, antitrombin 3 eksikliği, protein C/S eksiklikleri, PNH, JAK2 mutasyonları

Behçet Hastalığı

İnferiyor vena kavada ve/veya hepatik venlerde membranöz webler olması

Çölyak hastalığı, ülseratif kolit, hipereozinofilik sendrom ve granülomatöza vaskülit gibi çeşitli surumlar

İdiyopatik: Birçoğunda alttan bir miyeloproliferatif hastalık çıkabilir

BUDD CHİARİ SENDROMU TEDAVİSİ

Pıhtının yayılımının önlenmesi: herhangi bir kontrendikasyonun bulunmadığı hallerde antikoagülasyon ivedilikle başlatılmalıdır. LMWH öncelikle başlanıp, warfarin eklenebilir. INR düzeyi 2-3 arasına gelince LMWH kesilir.

Tek başına antikoagülan tedavi verilerek rekanalizasyon sağlamak birçok vakada mümkün olmaz. Tek başına antikoagülan verilecek durumlar şunlar olabilir:

Subakut veya kronik BCS olan hastalarda iyi kompanse edilmiş bir KC hastalığı mevcutsa (bunlarda bile ek tedbirler gerekir, hastalık ilerlememesi için, hele de nakil adayıysa). Bir de diğer tedaviler hastada uygun değilse.

Tromboze ven lümenini açık tutmak:

Trombolitik tedavi

Yeni olduğu bilinen pıhtılarda bir seçenek olabilir. Yani en fazla 3-4 haftalık bir pıhtı varsa. Bu pıhti venografiyle iyi bir şekilde belirlenmiş olmalıdır. Bir de antitrombotik yaklaşım için kontrendikasyon bulunmamalıdır.

BCS’nda, trombolitik ajanlar hem lokal olarak hem de sistemik olarak verilmektedir. Teorik olarak lokal infüzyon sistemik infüzyona göre daha iyidir denilse de, bu bilgiyi doğrulayacak bir çalışma yoktur. Lokal verilen trombolitik ilaç, sistemik verilen kadar koagülopati yapabilir, yani kanama riski benzerdir.

Trombolitik ajanlar kronik BCS’nda kullanılmamalıdır. Bu hastalarda pıhtı iyice olgunlaşmıştır ve trombolitik yaklaşımla da rekanalize olma ihtimali zayıftır. Bu hastalarda portal hipertansiyon da gelişmiş olabileceğinden kanamalar berbat olabilir.

Anjiyoplasti ve stend uygulaması

Semptomatik akut veya subakut BCS’lu hastalarda kullanılabilir.

Hepatik venlerin fokal anormalliklerinde (mesela web) balon anjiyoplasti uygun olabilir. Dilatasyon trombolitik tedaviyle kombine edilebilir. Ancak reoklüzyon oranı hiç de az değildir. Bu nedenle metal bir stend yerleştirilmesi damar açıklığına katkı yapabilir.

Stend bir kere yerleştirildiyse bir daha çıkarılma imkânı yoktur. Bu nedenle inferiyor vena kava stendi koymak planlanan KC transplantasyonunu etkileyebilir. Zira alıcı ve vericinin transplantasyon sırasında vena kavaları anastomoze edilmelidir.

KC dekompresyonu

Diğer tedavilerle ilerleme kaydedilmemiş akut ve subakut BCS’lu hastalarda TİPS yerleştirilmesi bir seçenek olabilir. Eğer bu yapılamıyorsa alternatifleri cerrahi şuntlar ve nakildir.

TİPS yerleştirilmesi trombüs varlığı ve yüksek şant oklüzyon oranları dolayısıyla teknik olarak her zaman mümkün olmayabilir. Politetrafloroetilen kaplı stendler oklüzyon oranlarını azaltmıştır.

BUDD-CHIARI SENDROMU: Klinik&Tanı

Hepatik venöz çıkış yolunu herhangi bir seviyesinde obstrüksiyon olması olarak bilinir. Bu obstrüksiyonun kardiyak hastalığa, perikardiyal hastalığa veya sinüzoidal obstrüksiyon sendromuna bağlı olmaması gerekir (veno-okluzif hastalık).

Primer BCS, obstrüksiyonun ağırlıkla venöz proseslere bağlı olduğu durumlarda; sekonder BCS ise hepatik venlere ve/veya inferiyor vena kavaya bası ya da invazyon varsa (olay venlerin dışından kaynaklanıyorsa) söz konusu olur.

Asya dışındaki hastalarda kadın ağırlığı vardır ve genellikle 3. veya 4. dekadlarda ortaya çıkar. Asya’da ise hafifçe bir erkek baskınlığı vardır ve medyan yaş 45’dir.

Asya dışında pür hepatik ven blokajı daha sıkken; Asya’daki hastalarda pür inferior vena kava blokajı veya kombine inferiyor vena kava ve hepatik ven blokajı baskındır.

Klinik

Ateş, karın ağrısı, abdominal distansiyon (asit kaynaklı), alt ekstremite ödemi, sarılık, GİS kanaması (varislerden, portal hipertansif gastropatiden) ve/veya hepatik ensefalopati klinik belirtiler/bulguları oluşturur.

Subakut ya da kronik BCS’lu hastalar asemptomatik olabilir. Bu hastalarda anormal KCFT araştırılırken ya da başka nedenlerle yapılan görüntülemelerde hepatik venöz çıkış obstrüksiyonu fark edilir.

Akut KC yetmezliği hastaların yaklaşık %5’inde görülürken, akut BCS’lu hastaların yaklaşık %20’sinde bulunur.

Akut BCS

 Klinik prezantasyon haftalar içerisinde oluşur. Hastalar genellikle sağ üst kadran ağrısı ve hepatomegaliyle prezante olur. Başlangıçta sarılık ve asit olmayabilir ancak sıklıkla hızla gelişir. Varis kanamasıda meydana gelebilir.

Serum aminotransferaz düzeyleri 100-200 IU/L’den 600 IU/L düzeylerinin üzerilerine kadar değişen düzeylere çıkabilir.  Tanı anında serum ALP düzeyleri sıklıkla 300-400 IU/L düzeyleri civarındayken, serum bilirubin düzeyleri genellikle 7 mg/dL’nin altındadır. Ancak bu değerler zamanla artabilir.

Serum asit albümin gradiyenti >1,1’dir. Yani portal basıncı artıran durumlar söz konusudur.

Subakut veya kronik BCS

Hastalık progrese olana kadar asemptomatik ya da minimal semptomatik olabilirler. Hastaların %15-20’sinin asemptomatik olduğu tahmin edilmektedir. Asemptomatik hastaların genellikle büyük hepatik ven kollateralleri vardır.

Subakut BCS’nda semptomlar aylar içerisinde gelişir. Hastalar epigastriyumda ya da sağ üst kadranda müphem bir ağrıdan bahsedebilirler. Asit veya hepatik nekroz, sinüzoidlerin portal veya hepatik ven kollaterallerce dekompresyonuna bağlı olarak minimalize edilmiş olabilir. Bununla birlikte, hepatik venlerin kronik obstrüksiyonu karaciğerin kaudat lobunun hipertrofisi ile ilişkili olabileceği için asit ve alt ekstremite ödemi meydana gelebilir. Bilindiği üzere KC’in kaudat lobunun müstakil bir kanlanması vardır. hipertrofiye kaudat lob, vena kava inferiorun KC içinde kalan kısmına bası yaparak çıkış obstrüksiyonu ve portal hipertansiyona neden olabilir. Karın duvarında venöz kollateraller izlenebilir.

Kronik BCS’nda ise semptomlar hasta sirotik olunca gelişir.

Subakut ya da kronik BCS’lu hastalarda aminotransferaz, ALP ve serum bilirubin düzeyleri hafi veya orta düzeyde yükselir. Hiperbilirubineminin sarılık yapması nadirdir. Hipoalbüminemi olabilir. Akut hastalıkta olduğu gibi serum asit albümin gradiyenti >1,1’dir.

Tanı

BCS çok değişik prezantasyonlarla karşımıza gelebilir. Asemptomatik olmaları nadir değildir. Bu nedenle hekim; akut KC yetmezliği, akut hepatit veya kronik KC hastalığı durumlarında, hele de hasta Budd-Chiari Sendromu için risk faktörleri (Tablo 1) taşıyorsa, ayırıcı tanıda düşünmelidir.

Akut KC hastalığı olan hastalarda hepatomegali, sağ üst kadran ağrısı ve asit varlığı BCS şüphesini arttırmalıdır.

BCS’lu hastalarda tanı genellikle noninvazif olarak Doppler USG ile tahmin edilir. BT ve MRI; tanıyı doğrulamak için, tedavi planına katkıda bulunmak için ya da ortalıkta deneyimli bir Dopplerci yoksa gerekebilir. İlaveten bu tetkikler, BCS tanısı şüphesinin fazla olduğu ama dopplerin normal olduğu hastalarda da kullanılabilirler.

Eğer noninvazif yöntemlerden sonuç alınamıyor ve klinik BCS’unu işaret ediyorsa tanı koymak amacıyla venografi yapılmalıdır. Venografi ayrıca, tanıyı doğrulamada ve tedavi planında da yararlı olur.

KC biyopsisi BCS tanısında genellikle gerekmez. Kanama riski de doğurur.

Doppler USG’de gösterilebilen hepatomegali, kaudat lob hipertrofisi, asit, VCİ kompresyonu gibi nonspesifik bulguların yanında, BCS’na daha spesifik olan bazı durumlarda ortaya konulabilir;

Q  Majör hepatik venlerin inferiyor vena kavaya bağlanma yerlerinin görüntülenememesi,

Q  Hepatik venlerin duvarlarında kalınlaşma, düzensizlik, stenoz veya dilatasyon,

Q  Hepatik ven ağzına yakın kısımda örümcek ağı görünümünün ve normal hepatik ven görünümünün birlikteliği,

Q  Normal bir ven yerine hiperekoik kord görünümü

Q  Dopplerde anormal akım paternleri:

o   Akım sinyali alınamayan veya akımın ters ya da türbülan olduğu büyük bir hepatik ven,

o   Hepatik venlere veya diafragmatik veya interkostal venlere bağlanan devamlı akımlı büyük intrahepatik veya subkapsüler kollateraller,

o   Düz ya da flutter içermeyen hepatik dalga biçimi

BT’yle USG’de görülebilen nonspesifik anormallikler izlenebilir. BT’de izlenen daha spesifik bulgular içerisinde şunlar vardır:

[  Üç majör hepatik venin gecikmiş dolumu ya da hiç dolmaması (genellikle kontrast verilimini takiben 40- 60 saniye içerisinde görünürleşir),

[  KC’in, perifere nazaran artmış santral kontrast tutulumuna bağlı yamalı, pireyeniği görünümü,

[  Kontrastın kaudat lobdan hızlıca temizlenmesi

[  İnferiyor vena kavanın daralması veya opaklaşamaması

MRI’da yukarıda tanımlanan nonspesifik bulguların yanında, hepatik venlerin kalibresinde azalma ya da hepatik venlerin yokluğu ve tipik distorsiyone “virgül şekilli” intrahepatik kollateraller kolayca gösterilebilir.

Yeni bir yaklaşım olarak 3 boyutlu kontrastlı MR venografi, henüz yaygın olarak kullanılmasa da vena kava patolojilerinin tanılarında faydalı olmaktadır.

Sülfür kolloid sintigrafisi eskiden daha sık kullanılmaktaydı.

Venografi, BCS tanısında ALTIN STANDARTTIR. Noninvazif testlerle sonuç alınamadıysa kullanılır.  Noninvazif testlerle tanı konulabilse de çoğu zaman trombüsün uzanımı için de venografi gerekebilir. Bu da tedavi planında önemlidir.

KC biyopsisi, genellikle noninvazif testlerle konulan tanı dolayısıyla gerekli olmaz. Histolojide: sentrlober konjesyon, nekroz ve hemoraji görülür.  Büyük rejenerasyon nodülleri, obstrüktif portal venopati ve fibrozis/siroz da bulunabilir. 

Tanı sırasında elde edilen histolojik bulguların sağkalımı öngördürebilme becerisi henüz tam netleşmiş bir durum değildir.