INFLAMATUVAR BAĞIRSAK HASTALIKLARINDA GENETİK FAKTÖRLER

Birinci derece yakınlarında İBH olan hastalarda topluma göre hastalık gelişme olasılığı 3-20 kat daha fazla bildirilmiştir. Birinci derece yakınında Chron Hastalığı (CH) olanlarda CH gelişme riski ülseratif kolit gelişme riskinden daha fazladır. Bu hastalarda UK gelişme oranı da topluma göre daha fazladır. Benzer durum UK’li yakını olanlar için de vardır. Yani UK gelişme riski CH gelişme riskinden daha fazladır ve CH gelişme riski de toplumdan daha fazladır.

Kardeşinde CH olanlarda topluma göre olasılık 30 kat artmıştır.

Pozitif bir aile öyküsü, IBH için en kuvvetli risk faktörü olmaya devam etmektedir.

Sitoplâzmada mikrobiyal ürünleri tanıyan intrasellüler doğuştan gelen immün yolaklar:

Kromozom 16 üzerindeki İBD1 geni NOD2 (CARD15) proteinini kodlamaktadır. IBD1 üzerindeki mutasyonlar ileal CH’na duyarlılık sağlamaktadır.

Wild-type NOD2 protein, muramil dipeptidaza (fragment bir bakteriyel peptidoglukandır) cevaben NFkB’yi aktive eder. Bu işlem mutant form NOD2’li kişilerde defektiftir.

Otofaji yolağı

Otofaji yolağının düzgün çalışmaması bazı CH’larında görülür. Otofaji yolağını düzenleyen genler (ATG16L1, IRGM ve LRRK) yanında NOD2’ninde otofajiyi düzenlediği bilinmektedir.

Adaptif immuniteyi düzenleyen yolaklar

IL-17 ve IL-23 yolarının her ikisini de düzenleyen adaptif immün genler de İBH ile ilişkilendirilmiştir. OCTN2, ECM1, CDH1, HNF4, LAMB1, GNA12 gibi

MHC

Çalışmalar, özellikle japonyada, HLA-DR2’nin ÜK’le ilişkili olduğunu göstermiştir. HLA-A2, HLA-DR1 ve DQw5 CH’nın ekstraintestinal bulgularıyla daha sık birlikteliği olduğu gösterilmiştir. Bunun gibi bilgilerin detayını buraya almıyorum.

IBH’YLA İLİŞKİLİ GENETİK SENDROMLAR

Çok erken başlangıçlı IBH: erken başlangıçlı İBH yapan 50’ye yakın sendrom tanımlanmıştır.

Turner sendromu: 45X0. Ya da disfonksiyone bir X kromozomu vardır. İBH normal popülasyona göre daha fazladır.

Hermansky-Pudlak sendromu: okülokutanöz albinizm, kanama diyateziyle birlikte olan anormal platelet agregasyonu ve pulmoner fibrozisle karakterize otozomal dominant bir sendromdur. CH’na benzeyen granülomatöz kolit görülebilmektedir. IBH’nın daha sık görüldüğünü söyleyen bir çalışma mevcuttur.

Glikojen depo hastalığı tip 1b: CH’na benzeyen granülomatöz kolit görülebilmektedir.

İNTRADUKTAL PAPİLLER MÜSİNÖZ NEOPLASMLAR

Pankreatik intraduktal papiller müsinöz neoplazmlar, anatomik olarak ana kanal tip ve yandal tip olarak 2 sınıfta incelenmektedir. Bunların ikisi beraber de tutulabilir (mikst tip).

Patolojisinde: pankreas kanalının striktür olmadan diffüz veya segmental daralması, müsin üreten duktal hücrelerin intraduktal ekspansiyonu ve bir veya her iki Pankreatik orifisin dilatasyonu vardır. Bol mukus sekresyonu vardır.

Ana kanal tip intraduktal papiller müsinöz neoplazmlar, yan dal tiplerine göre daha agresiftir ve maligniteye dönüşme ihtimali daha fazladır. Çoğunlukla pankreas başını tutar.

Yan dalları tutan tip, genç hastalarda oluşur ve unsinat proçeste ortaya çıkar. Malign potansiyeli ana kanalı tutan tipe göre daha azdır.

Histolojik olarak 5 tipi vardır:

İntestinal tip en sık tiptir. İntestinal tip intraduktal papiller müsinöz neoplazmlar, ana kanal intraduktal papiller müsinöz neoplazmların en sık görülen alt tipidir. Tipik olarak pankreas başındadır ama tüm kanalı tutabilir. Büyümesi villöz paterndedir. MUC2 (Müsin-2), MUC5 ve CDX2 (caudal type homeobox 2) eksprese ederler.

Diğer tipler ise pankreatikobiliyer, onkositik, gastrik ve tubüler tiplerdir.

Pankreatik intraduktal papiller müsinöz neoplazmların neredeyse yarısında K-ras mutasyonları vardır. K-ras mutasyonları intraduktal papiller müsinöz neoplazmların malign progresyonlarıyla hafif düzeyde ilişkili bulunmuştur (OR:2).

Tümör supressör gen CDKN2a mutasyonları intraduktal papiller müsinöz neoplazmlarla ilişkilidir. intraduktal papiller müsinöz neoplazmın küçük bir kısmında aberran p53 ve SMAD4 ekspresyonu vardır. SMAD4 pankreas kanserlerinin %50 kadarında inaktive olurken, intraduktal papiller müsinöz neoplazmlarda eksprese olmaktadır.

Kanser gelişirse tubüler tipte (morfolojik olaak duktal adenokarsinomdan atırdedilemez) veya kolloid tipte (morfolojik olarak deri ve meme gibi diğer egzokrin organ kanserlerine benzer)olur. Kolloid kanserlerin prognozu tubüler tipten daha iyidir.

EGZOKRİN PANKREAS KANSERİNDE AİLESEL OLMAYAN RİSK FAKTÖRLERİ

EGZOKRİN PANKREAS KANSERİNDE AİLESEL OLMAYAN RİSK FAKTÖRLERİ

Pankreas kanserlerinde tek küratif tedavi seçeneği cerrahi rezeksiyon olmasına rağmen, geç prezentasyon dolayısıyla, hastaların sadece %15-20’si cerrahi adayı olabilmektedirler. Pankreatikoduodenektomiyi takiben 5 yıllık prognoz; nod negastif hastalarda sadece %25-30 civarındadır. Nod pozitif olanlarda ise %10 kadardır.

Egzokrin pankreas kanserlerinin %85 kadarı duktal epitelden kaynaklanan adenokarsinomlardır. Batı toplumunda sıklığı daha cok olarak bildirilmektedir.

Hastalık 45 yaş öncesi nadirdir.

Herediter risk faktörleri

Hastaların %5-10 kadarında ailesel öykü bulunur.

Pankreas kanserinin herediter riski için iki kategori vardır: belirli sendromlar ve ailesel pankreatik kanser.

ABO kan grubu: 0 kan grubu olmak koruyucu diyen kohortlar var.

Nonherediter kronik pankreatit: Pankreasın kronik inflamasyonu Pankreas Ca için risk faktörüdür.

Diyabet, glukoz metabolizması ve insulin direnci: diyabetin pankreas Ca için bir risk faktörü olmaktan ziyade, pankreasın sonucu olduğu savunulmaktadır.

Hangi diyabetiğin pankreas ca riski altında olduğunu gösterebilmek için İtalyanlar, adrenomedulin ölçümü önerilmiştir.  

Her ne kadar altta yatan mekanizmalar belli olmasa da, en azından bazı veriler, diyabet gibi metabolik bozukluklarda pankreas Ca risk artışına işaret etmektedir.

Pankreatik kistler: Pankreasın intraductal papiller müsinöz neoplazmı en sık görülen pankreatik kisttir ve malign dejenerasyon riski vardır.

Çevresel faktörler: Tütün, diyet, alkol, yüksek kalorili diyet pankreas Ca risk artışıyla ilişkilendirilmiştir.

Sigara riski arttırır ve hastaların %25’inde vardır. GSTT1 geninde homozigot delesyonu olan yoğun içicilerde risk yüksek olabilir. Sigarayı bırakmak risk azalması yapmaktadır.

Obezitenin ve azalmış fiziksel aktivitenin artmış riskle beraber olduğu savunulmaktadır ve destekleyen çalışmalar mevcuttur.

Diyetle ilgili bilgiler kesinlik kazanan nitelikte değildir.

Alkol konusundaki veriler de tartışmalıdır. Risk artışının fazla olmadığı ve yoğun alkol kullanımı olanlara sınırlı olduğunu söyleyen analizler vardır. Kahve de henüz ispatlanmış değildir.

Laboratuar verileri aspirin ve diğer NSAİ ilaçların pankreatik tümörogenezde azalma yaptığını düşündürmektedir. Epidemiyolojik çalışmlar yeterli değildir. Örneğin 2004 yılında 88378 kadının uzun yıllar izlendiği çalışma yayınlanmıştır ve uzatılmış süreli apirin kullanımının artmış pankreas kanseri riskiyle birlikte olduğu sonucuyla karşılaşılmıştır. Başka çalışmalarda b sonuç doğrulanmamıştır.

Pankreas kanseriyle H.pylori arasında çok güçlü olmayan ancak istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmuştur.

İSKEMİK HEPATİT

Acile başvuran hastaların %1-1,5’ini oluşturmaktadır. Akut gelişen hipoperfüzyon sonucu oluşmaktadır. Hepatit kelimesi aslında çok da durumu yansıtmaz, çünkü olay inflamatuvar mediyatörler tarafından yürütülmemektedir.

Klinik ve laboratuar olarak konjestif hepatopatiyle üst üste binebilir, zira ikisinin de temelinde kardiyak output azalması vardır.

Herhangi bir nedenle oluşan şok veya hemodinamik instabilite KC’de iskemik hasar yapabilir. Bazı bildirimlere göre iskemik hepatitli hastaların sadece yarısında şok vardır. İskemik hepatit, KC kan akımının lokal olarak kesilmesi neticesinde de (hepatik orak hücre krizinde ve transplantasyon hastasındaki  hepatik arter trombozunda olduğu gibi, öncesinde portal ven trombozu olan hastalarda) oluşabilmektedir. Sağlıklı kişilerde altta bir durum yoksa hepatik arterin tek başına kaybı genellikle iskemik hepatite neden olmaz.

İskemik hepatit, ciddi solunum yetmezlikleri durumunda, sistemik hipoksi durumunda obstrüktif uyku apnesi durumunda ve akut alt ekstremite iskemisi durumlarında da oluşabilir.

Başlangıcı genellikle hipotansif bir epizotu takip eden KCFT yüksekliğiyle olmaktadır. Tipik olarak LDH’daki erken masif yükselmeyle ilişkili hızlı aminotransferaz yükselmesidir. Ortalama 2-3 günde 25-50 kat yükselen aminotransferazlar sözkonusudur. Hemodinamik instabilite devam etmiyorsa 7-10 günde normal seviyelere dönebilimektedir. Serum ALP düzeyleri nadiren normalin 2 katını geçer.

KC’in sentezleme işlevleri nadiren hafifçe bozulabilse de genellikle normal olarak kalır. Protrombin zamanının 3 saniyeden fazla uzaması tipik değildir.

Hepatik ensefalopati sık değildir. Hepatorenal sendrom hastaların nedeyse yarısında görülse de genellikle geri dönüşlüdür.

Akut viral hepatitler, otoimmün hepatiti alevlenmeleri, D süperenfeksiyonu, vs gibi transaminazların çok yüksek olabileceği durumlarla ayrımı güç olabilir. Aşağıdaki özelliklerin varlığı viral bir nedenden ziyade iskemik hepatit lehine değerlendirilebilir:

·         Serum LDH düzeyinde erken ve hızlı bir yükseliş viral hepatitiler için çok mutad değildir.

·         AST/LDH<1,5 olması,

·         Serum aminotransferazlarında yükselişi takiben hızlı düşüş diğer hepatitler için beklenen bir durum değildir,

·         İskemik hepatitte genellikle diğer uç organ hipoperfüzyonlarına ait bulgular vardır (ATN gibi). Serum kreatinin değerindeki erken eşzamanlı artış iskemik etiyolojiye yönlendirir.

İskemik hepatitin histolojik özelliği, hepatik asinüslerde zone 3 nekrozudur. Santral ven çevresindeki yapıların mimarisinde değişen derecelerde çökme olabilir.

Tedavide altta yatan hemodinamik düzensizlik hedef alınır. Bununla birlikte, ağır diürezin de hepatik kanlanmayı etkileyebileceği unutulmamalıdır. Spesifik bir tedavi yoktur.

KONJESTİF HEPATOPATİ

Konjestif hepatopatili hastalar genellikle asemptomatiktirler. Bu hastalarda hepatik konjesyonu düşündüren tek bulgu rutin incelemelerde rastlanılan KCFT yüksekliği olabilir. Semptomatik hastalarda ise biliyer obstrüksiyon yanılgısına düşürebilen sarılık olabilir.

Akut kardiyak dekompanzasyonu olan hastalar akut viral hepatiti taklit eden sarılık ve KCFT yüksekliğine sahip olabilirler. KC kapsülünün gerilimine bağlı sağ üst kadran hassasiyeti de (kapsül gerlimine bağlı) olabilir.

FM’de masif olabilen hepatomegali olabilir. Genellikle düzgün kenarlı ve biraz hassastır. Splenomegali pek beklenmez.  Splenomegali, tıpkı kardiyak asit gibi, KC hastalığından ziyade santral venöz hipertansiyonla ilişkilendirilir.

Hepatojuguler reflü sıklıkla vardır ve primer intrahepatik hastalıktan ve Budd-Chiari sendromundan ayrımda fayda sağlar.

Belirgin trikuspit kapak regürjitasyonu olan hastalarda KC üzerinde pulsasyonlar alınabilir. Hatta uzun süreli konjesyonlarda bu pulsasyonların kaybı kardiyak siroza progresyonu akla getirir.

En sık biyokimyasal bulgu (%%70) hafif düzeylerde yükselmiş bilirubindir. Total bilirubin genellikle 3 mg/dL’nin altındadır. Yine de ağır, akut kalp yetmezliğindeki hastalarda bilirubin düzeyi daha fazla yükselmiş olabilir.

LAB

Serum bilirubin düzeyleri sağ atriyal basınçla koreledir. Kardiyak outputla korelasyonu yoktur.

Serum ALP düzeyleri genellikle normal ya da hafif düzeyde yükselmiş olabilir. Serum aminotransferaz düzeyleri hastaların 1/3’nde artmış bulunur. Genellkle normal üst limitin 2-3 katını aşmama eğilimindedirler. Bazı hastalarda büyük ihtimalle de düşük kardiyak çıkımın neticesinde gelişen iskemik hepatite bağlı olarak yüksek aminotransferaz seviyelerine rastlanılabilinir. Bu tip hastalardaki elevasyonun derecesi KC biyopsisinde izlenen zone 3 nekrozunun uzanımıyla koreledir. Düzeyieri 1000 IU/L’yi aşan veya normal üst sınırın 50 katı yükseklikteki aminotransferazlar hipotansif duruma sekonder olarak gelişebilir ve viral hepatitlerle karışabilir.

Serum albumin düzeyleri hastaların %30-50’sinde azalmıştır. Nadiren 2,5 mg/dL’nin altına iner. Hipoalbumineminin derecesiyle histolojik hasar arasında korelasyon yoktur. Bunun yanında, düşük serum albumin düzeyleri  akut veya kronik kalp yetersizliğinde mortalite için bağımsız bir öngördürücüdür. Hipoalbuminemi daha çok artmış intestinal lenfatik basınç ve malnutrisyon dolayısıyla gelişmektedir.

Protrombin zamanı hafifçe artmış bulunur.

Serum amonyak düzeyi bazı hastalarda yükselmiş bulunabilir.

TANI

Dikkatli anamnez, FM, lab, görüntüleme ve parasentez tanıyı düşündüren faydalar sağlar.

USG’de inferiyor vena kavada, hepatik venlerde dilatasyon izlenir. Biyopsi yararlı olmasına rağmen nadiren gereklidir. Asitli hastalarda biyopsi yapılmamalıdır.

PATOLOJİ

Konjestif KC hastalığını tanımlamak için klasik olarak nudmeg liver yani Hindistan cevizi KC tabiri kullanılır.yani santral alanlarda genişlemiş hepatik venleri saran sinüzoidal konjesyon ve atrofik bölgelere kanamayı temsil eden kırmızımsılık; bununla birlikte normal dokuyu veya yağ dokusunu temsil eden sarımsı alanların oluşturduğu kontrast vardır.

Hepatik asinilerde zone 3 hemorajik nekrozu, hepatosit atrofisi, yağlı değişim vs izlenebilir.

Fibrozis gelişebilir.

TEDAVİ

Esas tedavi kardiyak durumun düzeltilmesidir. Hepatik konjesyona bağlı gelişen sarılık, asit vs klinik durumlar diüretiklere dramatik cevap verirler.ancak agresif tedaviyle hepatik perfüzyonun bozulup zone 3 nekrozunun presipite olabileceği de akılda tutulmalıdır. 

Tablo 2: TNM SİSTEMİNE GÖRE EVRELEME

TNM SİSTEMİNE GÖRE EVRELEME

EVRE 0

TisNoM0:

Tümör tamamen mukozadadır

EVRE 1

T1N0M0 veya T2N0M0

Tümör submukozayı (T1) veya müskülaris propriayı (T2) invaze etmiştir.

Bölgesel LN metastazı yoktur.

Uzak metastaz yoktur.

EVRE 2

Evre 2A: T3N0M0

Tümör  muskularis mukozayı geçip perikolonik veya perirektal dokuları invaze eder

Bölgesel LN metastazı yoktur.

Uzak metastaz yoktur.

Evre 2B: T4aN0M0

Tümör viseral peritonun yüzeyine penetre olmuştur.

Bölgesel LN metastazı yoktur.

Uzak metastaz yoktur.

Evre 2C: T4bN0M0

Tümör diğer organlara yapışmış ya da direk olarak invaze etmiştir.

Bölgesel LN metastazı yoktur.

Uzak metastaz yoktur.

EVRE 3:

Evre 3A: T1N1M0, T2N1cM0, T2N1cM0

Tümör submukozayı (T1) invaze etmiştir; muskularis mukozayı  (T2)da invaze etmiş olabilir.

2-3 LN’da metastaz vardır.

Uzak metastaz yoktur.

Evre 3B:

T3’den T4a’ya kadar, N1’den N1c’ye kadar, M0

Tümör muskularıs propriadan perirektal dokuyu invaze edecek şekilde yayılmıştır (T3); ya da viseral peritonun yüzeyini de tutmuş olabilir (T4a)

1-3 LN invazyonu (N1) veya subserozada, mezenterde veya peritonize olmayan perikolik veya perirektal dokularda tümör depozitleri (N1c).

Uzak metastaz yok.

T2N2aM0 veya T3N2aM0

Tümör muskularis propriyayı invaze eder (T2); ya da muskularıs propriadan perirektal dokuyu invaze edecek şekilde yayılmıştır (T3).

4-6 LN yayılımı vardır.

Uzak metastaz yoktur.

Evre 3C: T4aN2aM0

Tümör viseral peritona yayılmıştır.

4-6 bölgesel LN yayılımı

Uzak metastaz yok

T3N2bM0 veya T4aN2bM0

Tümör muskularıs propriadan perirektal dokuyu invaze edecek şekilde yayılmıştır (T3); ya da viseral peritonun yüzeyini de tutmuş olabilir (T4a)

7 veya daha fazla LN metastazı.

Uzak metastaz yok.

T4bN1M0 veya T4bN2M0

Tümör diğer organları direk olarak invaze etmiş ya da yapışmıştır.

1 veya daha fazla bölgesel LN metastazı

Uzak metastaz yok.

EVRE 4:

Evre 4A: 1 organda uzak metastaz (Karaciğer, akciğer, over, bölgesel olmayan LN gibi)

Evre 4B: 1’den fazla organda uzak metastaz veya periton tutulumu

Tablo 1: KOLOREKTAL KANSER SINIFLAMASI- TNM sistemi

KOLOREKTAL KANSER SINIFLAMASI- TNM sistemi

T (tümör)

Tx: tespit edilemeyen primer tümör (bilgi elde edilemiyor)

T0: primer tümöre dair hiçbir kanıt yok

Tis: karsinoma in situ

T1: submukoza invazyonu

T2: muskularis propria invazyonu

T3: muskularis mukozadan perikolik veya perirektal dokuya invazyon

T4a: viseral peritonun yüzeyine erişen tümör

T4b: çevre organlara yapışıklık ya da direk invazyon

N (bölgesel Lenf Nodları)

Nx: bölgesel lenf nodları değerlendirilemiyor

N0: bölgesel LN tutulumu yok

N1: 1-3 LN tutulmuş

N1a:  1 LN’da metastaz

N1b: 2-3 LN’da metastaz

N1c: subserozada, mezenterde veya nonperitoneal perikolik veya perirektal dokuda malign hücreler; nodal invazyon yok

N2: 4 ve üzeri LN metastazı

N2a: 4-6 bölgesel LN metastazı

N2b: 7 veya üzeri LN metastazı

M (uzak metastaz)

M0: uzak metastaz yok

M1: uzak metastaz var

M1a: 1 organa ya da bölgesel olmayan LN’na metastaz

M1b: 1’den fazla alanda ya da peritonda uzak organ metastazı

HEPATOPULMONARY SYNDROM

HEPATO PULMONARY SYNDROM (HPS) is a life-threatening condition with a triad of liver disease, arterial deoxygenation and intrapulmonary vascular dilatation. There is no multicenter study of actual prevalence.

Although HPS is mostly seen in patients with portal hypertension and cirrhosis, it may also occur in portal hypertension or non-cirrhotic acute and chronic hepatitis, or in the case of nonsirotic portal HT.

In the early stages of HPS, the arterial oxygen pressure may be misleading as normal. In the case of cirrhosis hyperventilation and consequently reduced arterial CO2 occur frequently, and alveolo-arterial oxygen gradient for deoxygenation is a more sensitive determinant. In the case of cirrhosis hyperventilation and consequently reduced arterial CO2 occur frequently, and alveolo-arterial oxygen gradient for deoxygenation is a more sensitive determinant.

Degraded oxygenation results from ventilation-perfusion incompetence resulting from microvascular dilatations in the pulmonary arterial circulation.

Dyspnea occurring in a patient with chronic liver disease is a common presentation of HPS.

Although platypnea, orthodeoxy, spider nevi and clubbing are more frequent in HPS patients, they are not specific for HPS.

There is no relationship between the severity of HPS and the severity of hepatic disease.

Pulse oxymetry saturation is a simple method, with 100% sensitivity for HPS, with 65% specificity. Nevertheless, it is necessary to perform an arterial blood gas measurement in order to be able to make a diagnosis. Contrast-enhanced echocardiography (CEE) and a positive bubble test are recommended for the diagnostic criteria.

In the presence of concurrent cardiovascular disease, pulmonary perfusion imaging with Tecnesium-labeled albumin macroaggregates (99mTcMAA) may help assess the degree of hypoxemia caused by intrinsic pulmonary vascular diatation (IPVD).

MAA-Lung-brain perfusion scintigraphy has limitations. The sensitivity of MAA is lower than that of CEE and it fails to distinguish intracardiac shunts from inrapulmonary shunts.

Portopulmonary hypertension can also be found at the same time as HPS and is a situation that confuses the diagnosis. Portopulmonary hypertension is caused by obstruction of pulmonary artery flow in the presence of portal HT. Right cardiac catheterization is required in the diagnosis. Diagnostic criteria include: mean pulmonary artery pressure (mPAP)> 25 mmHg, pulmonary vascular resistance (PVR)> 3 Wood units, and normal pulmonary artery wedge pressure. Dispne is often present, but it is nonspecific. AaPO2 is usually elevated, but hypoxemia is usually mild even in severe disease. Unlike in HPS, treatments targeting pulmonary HT are also useful for functional capacity in portopulmonary hypertension.

At present, no specific medical treatment has been established for HPS. Although it is advisable to increase the oxygen saturation above> 88%, it is not scientifically proven.

Although pentoxifylline improved in HPS with inhibition of TNF-alpha in animal experiments, human studies are not available. Although a portosystemic shunt with the use of TIPS has been proposed, it is not fully established and may actually aggravate HPS as it will increase hyperdynamic circulation.

Although, although, althoughs…..

OLT (orthotopic KC-T) is the only effective treatment with oxygenation and survival.

Hepatoselüler Ca (HCC) -1

KC’in en sık görülen primer tümörüdür. Erkekteki en sık 5. ve kadındaki en sık 8. malign tümördür.

İnsidansı ve tespit edilme oranı coğrafik değişimler gösterir. Yüksek riskli bölgelerde erkek cinsiyet baskınlığı varken (3,7:1), düşük riskli bölgelerde bu daha azalır(2,4:1). Endüstriyel ülkelerde siroz yokluğunda iki cinsiyet arasında pek fark yoktur.

Yaş ilerledikçe insidans artar. Çocukta nadirdir. 70-79’da fazladır.

Risk faktörleri

Q  Major: kronik HBV, kronik HCV, siroz, aflatoksin B1

Q  KC’in diğer durumları: alfa-1 antitripsin eksikliği, hemokromatozis, vena kava inferiyorun membranöz obstrüksiyonu, NASH, tip 1 ve 2 glikojen depo hastalığı, tip 1 herediter tirozinemi, Wilson hastalığı

Q  Ataksi-telenjiyektazi, hipersirüllinemi

Q  Sigara, DM, OKS

HBV, HCC’lerin %80’inden sorumludur. HBV’nin hangi mekanizmayla HCC’ye neden olduğu bilinmemekle beraber; virüs direkt ve indirekt olarak karsinojenik gibi görünmektedir. Virüs DNA’sı konakçı DNA’sına entegre olur.

Serum HBV DNA seviyesi 10⁴ kopya/mL’den fazla olan hastalarda uzun dönemde HCC gelişme riski belirgin olarak artmaktadır. Antiviral tedavinin bu riski düşürdüğü bir RCT’de gösterilmiştir.

HCV’le ilişkili HCC, HBV’dekine nazaran daha yaşlı hastalardır. Bunun HCV’nin daha çok erişkin yaşlarda kazanılmasıyla ilişkili olması olasıdır. Nederdeyse tüm HCV kaynaklı HCC’ler siroz zemininde gelişmektedir. Böyle olmayanlar da çoğunlukla kronik hepatitli ve fibrozisi olan hastalardır. HCV konakçı DNA’sına entegre olmaz.

HCV’nin tedavi edilmesiyle HCC gelişme oranları düşmektedir.

Siroz’un her formunda HCC gelişme riski vardır.

Aflatoksin B_1, Afrika ve Asya’da önemlidir.  

Hemokromatozisli hastaların neredeyse %45’inde HCC gelişir. Önceden sirozlularda geliştiği düşünülen malign transformasyon, sirozu olmayan hemokromatozislilerde de görülmektedir.

Wilson hastalığı olan bazı hastalarda da siroz durumunda HCC gelişebilir.

Vena kava inferiyorun membranöz obstrüksiyonu nadir konjenital veya kazanılmış bir hastalıktır ve yaklaşık %40 hastada HCC gelişebilir.

Klinik

Aslında klinik semotomlar sirozlu hastada ortaya çıkan karın ağrısı (en sık) ve kilo kaybı olarak bilinmekteyse de artık birçok hasta daha semptomlar ortaya çıkmadan teşhis edilmektedir. En sık bulgular ilk sırada hepatomegali ve ikinci sırada asit olmak üzere ateş, splenomegali, zayıflama, sarılık ve hepatik üfürüm olabilir.

KC hassasiyeti sıktır. Büyümüş KC’in yüzeyi düz, irregüler ya da nodüler olabilir.

Tümör etrafında arteriyrl bir üfürüm duyulabilir. Sistolik, sert ve pozisyonel değişimlerden etkilenmeyen karakterdedir.

Paraneoplastik durumlar

Aslında sık değildirler. Bu paraneoplastiik durumlardan birisi tip B hipoglisemidir. HCC’nin erken safhalarında görülen (%5) ve malign hepatositlerde pre-IGF2’nin defektif üretimiyle ilişkili olduğuna inanılır.

Tip A hipoglisemi daha hafif bir tablodur ve HCC’nin ileri dönemlerinde ortaya çıkar. KC’in tümörle infiltre olmasına dayandırılır.

Polisitemi, hastaların %10’undan daha azında görülür. Malign hepatositlerden salınan EPO veya EPO benzeri madde nedeniyle oluyor gibi görünmektedir.

Hiperkalsemi, PTHrP ile ilişkili diye tahmin edilmektedir. Osteoklastik metastaz olmadan da ortaya çıkabilir.

Özellikle Afrikalı hastalarda ciltte pitriyazis rotunda (circumscripta) nadir değildir. Bunun dışında cilt bulguları nadirdir.

Tanı

Tanıda altın standart patolojik incelemedir. Ancak, artmış AFP’le veya olmaksızın, spesifik görüntüleme karakteristiklerine dayanılarak, HCC’nin uygun bir klinik durumda tanısının konulabileceği yönünde, şimdilerde yayınlanan deneyimlerle desteklenen, Amerikan ve Avrupa hepatoloji cemiyetlerinde giderek artan bir konsensüs oluşmaktadır.

Serum tümör belirteçleri

Görüntüleme yöntemlerine yardımcıdır, ancak tek başlarına tanısal değildirler.

AFP

Alfafetoproteinin ölçümü HCC tanısında, taramasında, izleminde ve porognoz belirlemesinde kullanılabilmektedir.

Mevcut kılavuzlar, biyopsi ve görüntülemeyle tanı konulmasını desteklerler ve AFP’ye ihtiyaç duymazlar. Belirgin olarak yükselmiş AFP düzeyleri (>10,000 ng/mL - > 1,000,000 ng/mL) uygun klinik durumda HCC için tanısal kabul edilebilir. Belirli bir tanısal kesim noktası yoksa da 400 ng/mL düzeyi birçok olgu da KC kitlesi için tanısal olarak düşünülebilir. Erken tanıda çok işe yaradığı söylenemez.

AFP’nin bazı prognostik yönleri de vardır. Mesela nakil olacak hastanın AFP düzeyinin 1000 ng/mL’den yüksek olması daha kötü sonlanımlarla ve daha yüksek tümör rekürrensleriyle ilişkili olarak görülmüştür.

AFP düzeyiyle HCC’nin diferansiasyon derecesinin korele olduğunu gösterme çabası net sonuçlara ulaşamamıştır.

Fukosilatlı AFP

AFP’in bir varyantı olan AFP-L3, AFP spesifitesini, özellikle de 10-200 ng/mL arasında, arttırıyor gibi görünse de erken tanıya ekstra katkısı gösterilmiş değildir. Dolayısıyla güvenli bir kullanımı yoktur.

Des-γ-Carboxy Protrombin

Birçok HCC’li hastada serum düzeyleri artmaktadır. Henüz faydaları ispatlı değildir.

Devamı 2. bölümde