KATETER İLİŞKİLİ KAN AKIMI ENFEKSİYONLARINDA TEDAVİ

Şu durumlarda sistemik antibiyotik endike değildir;

• ·         Enfeksiyonun klinik belirtileri olmadan (+) katater ucu kültürü,
• ·         Katater ucu kültürü (+) iken periferik venöz kültürün (-) olması,
• ·         Enfeksiyon yokluğunda flebit

Kateterin çıkarılmasını gerektiren durumlar;

•          Ciddi sepsis,
•         Hemodinamik instabilite,
•          Endokardit ya da metastatik enfeksiyonun delilleri,
•         Süpüratif tromboflebite bağlı eritem ya da eksüda

14 günden daha az durmuş olan kalıcı kateterin çıkarma gerekçesi; CRBSI’nin( kateter ilişkili kan akımı enfeksiyonu) S.aureus, enterokoklar, Gram(-) basiller, mantarlar, Mikobakteriler olması.

14 günden fazla durmuş olan kateterin çıkarılması; S.aureus, Pseudomonas aeruginosa, mantarlar ve mycobakteriler.

Bacillus türleri, Mikrococus türleri veya Propiobibakter türleri gibi düşük virülansı olan ancak eradikasyonu zor olan CRBSI durumlarda; kısa ve uzun dönemli kateterlerin çıkarılması gerekmektedir.

Kurtarma:

S.aureus, P.aeruginosa, mantarlar veya mikobakteriler gibi etkenler dışında veya Bacillus türleri, Mikrococus türleri veya Propiobibakter türleri gibi düşük virülansı olan ancak eradikasyonu zor olan CRBSI durumları dışında kalan CRBSI’lerde kurtarma yolu denenilebilir.

Aynı şekilde koagülaz (-) stafilokoklarda da bu girişim faydalı olmaz.

Kurtarma nasıl yapılıyor? Hem sistemik hem de antibiyotik kilit (kapama) tedavisi verilebilir.

Antibiyotik kilit tartışmalı bir konudur. Faydası belirsiz, yanı sıra direnç gelişimindeki artıştan ve de fungal süperenfeksiyondaki artıştan sorumlu tutanlar vardır.

Antibiyotik kilit için optimal dozlarbelirsizdir.

Antibiyotik kilit tedavisi <14 gün olan enfeksiyonlarda, bu enfeksiyonların ekstraluminal enfeksiyonlar olabileceği gerekçesiyle önerilmez.

Kurtarma için uygulanan 72 saatlik antibiyotik tedavisine rağmen alınan 2 kan kültüründe (+) sonuç var ise kateter çıkartılır.

Kateterin çıkarılması gerektiği bazı durumlarda kanama, mekanik komplikasyonlar vs riski fazla olabilir ve kateterin çıkarılması riskliyse, kılavuz tel üzerinden kateter değişimi makul bir yaklaşım olabilir (sepsis durumu hariç). Bu konunun literatürü henüz yeterli değildir.

Kateteri çıkarıp yerine antibiyotik emdirilmiş kateter takmanın klinik önemi tartışmalıdır.

Kateter ucu kültürü (+) veya flebit, tromboz veya pürülans varsa, yeni kateter yeni bir bölgeye yerleştirilmelidir.

Genel olarak koagülaz  (-) stafilokokların çoğu metisiline dirençli olup, kateter ilişkili kan akımı enfeksiyonunun en sık izole edilen etkenidirler. Dolayısıyla ampirik tedavi stafilokokları içermelidir.

Vankomisin MIC değeri ≥ 2 olan merkezlerdeki MRSA izolatlarında DAPTOMİSİN kullanılmalıdır. Bu, özellikle metastatik enfeksiyon yokluğunda Vankomisinin klinik duyarsızlığı durumlarında kullanılır.

LİNEZOLİD, CRBSI ampirik tedavisinde iyi bir seçenek değildir.

Koagülaz (-) stafilokok ve MRSA için ilave seçeneler; Linezolid, tedizolid, telavancin, dalbavancin, oritavancin, ceftaroline, quinupristin-dalfopristin

Nötropeni veya sepsisli hastalarda CRBSI’dan şüphelenildiğinde gram (-) basillere (psödomonas vs) karşı tedavi vermek uygundur.

Kateter ilişkili kandidemiden şüphelenmek için septik hastada şu risk faktörleri aranır;

• TPN,
• Geniş spektrumlu AB’lerin uzamış kullanımı,
• Hematolojik malignite,
• Kemik iliği/Solid organ transplantasyonu,
• Femoral kateterizasyon, Mültiple bölgede kandida kolonizasyonu.

Kandidaya uygun ampirik tedavi echinokandin veya azolleri içerir.

Flukonazol; eğer hasta son 3 ayda azol’e maruz kalmamışsa ve C .rusei veya C.glabrata riski çok düşükse uygun seçenek olabilir.

Kateteri çıkartmak mümkün değilse verilecek antibiyotikler kolonize kateterden verilmelidir. Kateter multi-lümenliyse, antibiyotik lümenlerden değişmeli olarak verilir. Yine de bu konuda henüz literatür henüz yeterli değildir.

CRBSI’da destek tedavi olarak i.v. antibiyotik verilmemelidir.

Koagülaz (-) stafilokoklar; hem CRBSI’ın en sık nedeni, hem de bulaşın en sık etkenidir. Bu nedenle çeşitli alanlardan alınan kan kültürlerinin (+) çıkması CRBSI için en iyi endikatördür.

Koagülaz (-) stafilokoklarda tedavi;

• Endovasküler bir teçhizat yok ise bazı otörler kateteri çektikten sonra ateş ve/veya bakteriyemi devam ediyorsa antibiyotik öneriyorlar.
• Endovasküler teçhizat varsa daha uzun antibiyotik gerekir, eğer enfektif endokardit dışlanmışsa 3 hafta tedavi verilir.
• Eğer kateter kurtarma gerekirse 10-14 günlük tedavi gerekir.

S.lugdunensis, kateter ilişkili kan akımı enfeksiyonunun nadir ama sonuçları ciddi olabilen bir nedenidir.

S.aureus

S.aureus’a bağlı CRBSI’ın tedavisi;

·         Kateterin çekilip sistemik antibiyotiğin verilmesinden ibarettir.

·         72 saat içerisinde kan kültüründe üreme yoksa yeni kateter takılır.

·         Ampirik Vankomisin başlanır ve sonuç MSSA gelir ise oksasilin veya nafsiline dönülür.

·         S.aureus bakteriyemili hasta da enfektif endokardit sıklığı %25-32 arasında değişmektedir. İlk 72 saatte tedaviyle ateşte gerileme varsa ve altta da kalp hastalığı yoksa TEE gerekmez. Tersi durumda TEE endikedir. TEE 5.-7.günde planlanır.

S.aureus’un hematojen komplikasyonları (Enfektif endokardit) için risk faktörleri;

·         Toplumdan kazanılmış enfeksiyon; bakteriyeminin uzun süreli olduğunu düşündürür,

·         Prostetik intravasküler cihaz; pacemaker ya da yakın zamanda vasküler greft,

·         Komorbid immün bozukluk durumları; AİDS, KBY, immünsüpresif tedavi,

·         Endokardite predisapozan valvüler anormallik,

·         Diyaliz bağımlılığı,

·         Süpüratif tromboflebit,

·         Kateter çekiminde gecikme

S.aureus hematojen komplikasyonu olan hastalar 4-6 hafta tedavi almalıdır.

S.aureus’un hematojen komplikasyonu yoksa ≥ 14 günlük tedavi önerilir.

Uygun antibiyotiği takiben 72 saat sonra kan kültürü (+)’liği, S.aureus’un hematojen komplikasyonları için prediktördür.

(+) kateter ucu kültürü ve (-) kan kültürü    →  sıkı izlem. Ancak 7 gün tedavi ver diyen de var.

(+) kateter ucu kültürü ve (+) kan kültürü   → CRBSI için tedavi ver

(+) kateter ucu kültürü ve (-) kan kültürü, ama enfeksiyonun klinik işaretleri var → CRBSI tedavisi verilir.

S.aureus’a bağlı CRBSI’da 4 hafta sistemik antibiyotik ile kombine Antibiyotik kilit tedavisi uygulamasının başarı oranı düşüktür. Ancak kateter çıkarılmasının Kontrendike olduğu durumlarda gündeme gelebilir. İmkan varsa kılavuzdan değişim yapılabilir. Bazıları antibiyotik emdirilmiş kateter vs önerirlerse de bu konu tartışmalıdır.

Enterokoklar

Enterokoklara bağlı CRBSI tedavisi genel itibariyle kateteri çekmeyi ve de sistemik antibiyotik tedaviyi içerir.

Eğer giriş ve cep enfeksiyonu, süpüratif tromboflebit, sepsis, endokardit, persistan bakteriyemi veya metastatik enfeksiyon varsa kateter kurtarma denememelidir.

Enterokoklar için antibiyotik seçeneği AMPİSİLİN’dir. Direnç varsa VANKOMİSİN kullanılmalıdır.

İkisine de direnç varsa LİNEZOLİD veya DAPTOMİSİN; Antibiyotik duyarlılık sonuçlarına göre kullanılmalıdır.

Kombinasyon tedavisinin faydası tartışmalıdır.

Etken E.faecium ise enfektif endokardit riski nispeten daha azdır.

Etken E.faecalis ise enfektif endokardit riski nispeten daha fazladır.

Enterokokal CRBSI’de Antibiyotik tedavisi (Enfektif endokardit ya da metastatik enfeksiyon olmadığı durumlarda) 7-14 gündür.

Gram (-) çomaklarda

CRBSI tedavisi kateterin çekilip sistemik antibiyotik verilmesidir.

Eğer giriş ve cep enfeksiyonu, süpüratif tromboflebit, sepsis, endokardit, persistan bakteriyemi veya metastatik enfeksiyon varsa kateter kurtarma denememelidir.

Multi Drug Rezistan Gram (-) enfeksiyonlar için risk faktörleri olan kritik hastalarda KARBAPENEM’le AB tedavi önerilir. Alternatif olarak da bazıları değişik sınıftan 2 adet Gram (-) etkinlikli antibiyotik önerir.

Gram (-) çomaklara bağlı CRBSI’larda rutin enfektif endokardit araştırması önerilmez.

Genel olarak (-) kan kültürünün elde edildiği ilk gün 1. Gün kabul edilerek düz kateter enfeksiyonunun tedavisi 10-14 gün arasındadır.

Kateter çekildikten 72 saat sonra bakteriyemisi olan hastalarda tedavi genellikle 4-6 haftadır.

Mikrokok, Corinobakterium ve Basillus için tek kültür yerine 2 kültür önerilir.

Mikrokok ve basillusların eradikasyonu zordur. Kateteri çekmek gerekir. Bu iki etkenin tedavisi için VANKOMİSİN seçilmelidir.

Antibiyotik kilit; koagülaz (-) stafilokoklar veya gram (-) organizmalarla CRBSI durumlarında; kateter çıkarılamıyorsa sistemik Antibiyotiğe ek olarak kullanılabilir.

Antibiyotik kilit; ekstrealüminal enfeksiyonlara uygulanamaz. S.aureus, P. aeruginoza, drug rezistan Gr(-) basiller veya Candida sözkonusuysa uygulanamaz.

Giriş yeri (insersiyon) enfeksiyonları için normalde ≤ 7 günlük tedavi yeterlidir.

Çıkış yeri enfeksiyonları için normalde ≤ 7 günlük tedavi yeterlidir. Kültür sonuçlarına göre topikal antibiyotik de tercih edilebilir.

• S.aureus için mupirosin
• Candida için ketokonazol veya lotrimin,

Tünel (Cep) enfeksiyonlarında klinik bulgular; eritem, hassasiyet ve subkutanöz dokuda çıkış kısmından ≥ 2 cm öteye uzanan endürasyondur.

Tromboflebit tedavisi; antimikrobiyal, ılık ıslatma ve ekstremite elevasyonu.



Kateter enfeksiyonu tanısı ayrıca anlatılmıştır.
Takayasu arteriti klinik 

KATETER İLİŞKİLİ KANAKIMI ENFEKSİYONUNDA TANI

LCBI (Laboratory confirmed Bloodstream infection), aşağıdaki şartların en az birine sahip olması gerekir;

• Haşta en azından 1 kan kültüründe tanımlanmış bir patojene sahip olmalı ve bu patojen başka bir alanda enfeksiyon etkeni olmamalıdır.
• Hastada şu semptomlardan asgari birisi olmalıdır; titreme veya hipotansiyon; ve patojen başka bir alandaki enfeksiyonlarla ilişkili olmamalıdır veya sık bir kommensalse en azından ≥ 2 kan kültüründe üremeli ve farklı ortamlardan alınmalıdır.

MBI-LCBI denilen bir kavram da, LCBI’nin bir alt grubu olarak ortaya atılmıştır 
(MBI: Mukozal bariyer injuri).  

Bu kavram; nötropenisi veya diyaresi olan; ileri Greft Versus Host hastalıklı hemopoetik kök hücre nakli olan hastalardan, en az 1 kan kültüründe enterik organizma üremesi durumudur.

Kateter ilişkili kanakımı enfeksiyunu (CRBI)’nda en sensitif bulgu ATEŞ olsa da spesifitesi düşüktür.

Kateter giriş bölgesinde enflamasyon ve pürülans daha iyi spesifiteye sahiptir, ancak sensitivitesi düşüktür.

Diğer klinik bulgular; hemodinamik instabilite, değişen mental durum, kateter disfonksiyonu, kateter infüzyonuyla başlayan septisemi bulgularıdır.

Kanakımı enfeksiyonlarına bağlı komplikasyonlar da görülebilir; süpüratif tromboflebit, endokardit, osteomiyelit, metastatik enfeksiyon vs.

Kan kültürlerinde S.aureus, koagülaz (-) Stafilokoklar ve Candida türleri üremişse, başka bir enfeksiyon kaynağının olmadığı koşullarda, CRBI’den söz edilir.

Periferik venden alınan kültür, kateterden alınan kültüre göre daha düşük yanlış (+)’lik oranlarına sahiptir. Her iki yoldan alınan kan kültürlerinde de (-) prediktif değer çok iyidir.

Periferik venden kan kültürü alabilme olanağı yok ise; çok lümenli kateterin 2 ayrı lümeninden ≥ 2’şer kan kültürü almak gerekir.

CRBI için tanısal kıstaslar;

• Her iki kateter ucundan ve en az 1 periferal ven kültüründen aynı mikroorganizmanın üretilmesi,
• En az 2 kan kültürnden aynı mikroorganizmanın üretilmesi (birisi kateterin merkez lümeniden, diğeri periferal ven ya da kateterin ikinci lümeninden). Bu; kanditatif kan kültürleri veya pozitiflik için değişim süresi (Differantial time to Pozitivity) kriterlerini karşılıyor olmalıdır.

Kateter merkezinden alınan kanditatif kültür, periferal venden ya da ikinci lümenden alınan kültüre göre ≥ 3 kat koloni sayısı gösteriyorsa; CRBI lehine kabul edilir.

Yarı-kanditatif kültürde; hem kateter giriş yerinden, hem kateter göbeğinden, hem de periferal kültürden > 15 cfu aynı mikroorganizma ürüyorsa, bu da CRBI lehinedir.

Diferential time to positivity; kateterden alınan kültür, periferik venden alınan kültürden >120 dakika önce üremeye başlıyorsa CRBI’yi %85 sensitivite ve %91 spesifite ile gösterebilmektedir.

Katater ilişkili kan akımı enfeksiyonlarının tedavisi ayrıca anlatılmıştır.

KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİNDE VASKÜLER KALSİFİKASYONLAR

KBY’de venler hasar görmedikçe ya da arteriolize olmadıkça nadiren kalsifiye olurlar.

Medial kalsifikasyon

·         Kısmen artmış kalsiyum, fosfat ve D vitamini konsantrasyonu artışına bağlıdır.

·         Lipid depozisyonu ya da inflamasyonla ilişkisi yoktur.

·         Damar uzayabilirliğini kısıtlar ve damar sertliğine neden olur.

İntimal kalsifikasyon

·         İnflamatuvar sürecin bir sonucu ya da aterosklerotik veya okluzif bir damar hastalığının bir manifestasyonu olabilir.

·         KVS sonlanımla medial kalsifikasyona göre daha ilişkili gibi görünmektedir.

Vasküler kalsifikasyonların KVS olaylarına ya da KVS mortalitesine katkısı olup olmadığı tartışmalıdır.

Hiperfosfatemiden korumak vasküler kalsifikasyonu azaltabilir. Hiperfosfatemi, PIT-1’in (Na bağımlı kotransporter) upregülasyonuna neden olarak damar düz kasının fenotipini değiştirebilir. PIT-1 upregülasyonu, matriks mineralizasyonuyla alakalı genlerin aktivasyonuna neden olur.

Primer hiperparatiroidizm; Vasküler kalsifikasyon, HT ve Sol ventrikül hipertrofisi ile ilişkilidir.

Vitamin D’nin hem eksikliği hem de fazlalığı Vasküler kalsifikasyonla ilişkilidir.

Vitamin D fazlalığı;

·         İnvitro plak kalsifikasyonu ve aterosklerozla ilişkilidir,

·         Hiperkalsemi ve artmış kalsiyum fosfat ürününe neden olur,

·         PTHrP üretimini inhibe eder ki bu peptid Vasküler kalsifikasyonun endojen bir inhibitörüdür,

·         ALP ve Osteopontin ekspresyonunu arttırır, ki bu da Vasküler kalsifikasyonu arttırır.

Vitamin D eksikliği;

·         Muhtemelen PTHrP seviyelerini azaltarak ve/veya Cbfa1 ve kemik morfojenik proteinleri gibi Vasküler düz kas hücrelerinin osteoklasta dönüştüren maddeler sentez ederek Vasküler kalsifikasyon yapıyor olabilir.

Lipidler ve lipid ilişkili etmenler Vasküler kalsifikasyona katkıda bulunabilirler.

İnflamasyonda;

·         Osteopontinin kan ve plak konsantrasyonu artmıştır.

·         Fetuin düşüklüğü; Vasküler kalsifikasyonla ilişkili bulunmuştur.

·         Osteoprotegerin; NF-kB ligand (RANKL) ve bunun reseptörüyle yarışır. Bunlar osteoklast prekürsörlerinin hücre zarında bulunur. RANKL için tuzak reseptör rolü oynarlar. Osteoprotegerinin hem düşüklüğü hem de yüksekliği Vasküler kalsifikasyonla ilişkilidir.

·         Pirofosfat; doğal bir kalsifikasyon inhibitörüdür. KBY’de azalmıştır. Doku PP serbestleşmesini sağlayan 3 faktör; ANK, ENPP-1, TNAP