AKUT KOLANJİT

Klasik olarak ağrı, ateş, sarılık üçlemesiyle (charcot triadı) karakterize bir sendrom olarak ortaya çıkar. Akut kolanjit esas olarak biliyer yolda stazı olan bir hastada bakteriyel enfeksiyon sonucu gelişir.  Bakterinin ana kaynağı duodenumdan asendan yayılım olsa da sık olmayarak portal venden hematojen yayılım da olabilir.

Safra kanalı stendi olmayan hastalarda en sık biliyer tıkanma nedenleri: primer safra taşları, benign stenoz ve malignitedir. Ayrıca stend yerleştirme işi de akut kolanjite neden olan bir durumdur.

 Kolanjit yapabilen bakterilerin bazı özellikleri arasında:

·         E.coli’nin taş veya stend gibi yabancı yüzeylere tutunmasını sağlayan eksternal pilisi,

·         Bakterilerin kendilerini konakçı savunmalarından korumasına yarayan eksopolisakkaritlerden muhteva bir glikokaliks matriks üretmeleri, vardır.

Kültürler %90 hastada pozitiftir. Gram (-) ve pozitif karışık bir üreme daha fazla görülür. İzole edilen bakterilerin çoğunluğu kolonik menşeilidir.

E.coli en sık olanıdır (%25-50)ve bunu Klebsiella pnömoni (%15-20) ve Enterobakter türleri (%5-10) izlemektedir. En sık gram POZİTİF etken ise Enterokok (%10-20) türleridir.

Karışık enfeksiyonun bir parçası olarak Bakteriodes ve Clostridia gibi anaerob bakteriler genellikle mevcutturlar. Bunlar nadiren tek başlarına enfeksiyon nedeni olarak suçlanırlar ve aslında akut kolanjite katkıları da açık değildir.

KLİNİK

 Akut kolanjitte izlenebilen en sık semptomlar ateş ve abdominal ağrıdır ki hastaların takriben %80 kadarında bulunur.

Klasik olarak ağrı, ateş, sarılık üçlemesiyle (charcot triadı) gelen hasta oranı sadece %50-75 civarındadır.

Süpüratif kolanjit durumunda konfüzyon ve hipotansiyon izlenilebilir. Sarılık hastaların %60-70’inde vardır.

Ağrı, ateş, sarılık + konfüzyon + hipotansiyon→ Reynold Pentadını oluşturur.

Reynold pentadı anlamlı mortalite ve morbiditeyle ilişkilidir.

Yaşlı veya Glukokortikoid kullanan hastalarda tek belirti hipotansiyon olabilir.

LABORATUVAR

Tipik olarak nötrofil hakimiyeti olan lökositoz izlenir.

Karaciğer fonksiyon testlerinde kolestatik patern izlenir (ALP, GGT, Bilirubin yüksekliği). Bununla beraber aminotransferazların 2000 IU/L’ye değin yükselebildiği akut hepatik nekroz paterni de izlenebilir ki akla karaciğer içerisinde mikroabselerin oluşumunu getirmelidir.

Serum amizlazında 2-3 kat artış, eşlik eden bir pankreatiti akla getirmelidir.

TANI

2013 yılında yayınlanan Tokyo kılavuzuna göre tanıdan şüphe etmek için:

·         Ateş ve/veya sarsıcı titremeler

·         İnflamatuvar bir yanıta ait Laboratuvar delilleri (lökositoz, CRP artışı vb)

ve aşağıdakilerden 1 tanesi:

·         Sarılık

·         Anormal KCFT (ALP, GGT, ALT, AST) yükseklikleri

Eğer bu kriterlerle şüphe edilen kriterlere şunlar da eklenmişse tanı kesindir:

·         Görüntülemede biliyer dilatasyon

·         Görüntülemede etiyolojiye ait bir kanıt (darlık, taş, stend gibi) olması

Kan kültürleri, stend kültürleri, vs yardımdıcıdır.

Abdominal USG safra kanallarındaki küçük taşları göstermede zorlanabilir. Ya da olay akuttur ve henüz safra yollarını dilate edecek kadar safra birikimi olamamış olabilir. Bu durumda MRCP tanı için iyi bir seçenektir. Kalp içi cihaz gibi MRCP’ye imkan vermeyen anormal KCFT’li hastalarda hastalarda ERCP yapılabilir. KCFT normal ya da hasta gebe veya ERCP için başka bir manisi varsa safra yolları tıkanıklığını görüntülemek için endoskopik USG yapılabilir.

TEDAVİ

ANTİBİYOTERAPİ: Neyle başlanacağı konusunda bir konsensus yoktur. Tipik olarak geniş spektrumlularla başlanılmaktadır. Genelde 7-10 günlük rejimler tercih edilmektedir.

BİLİYER DRENAJ: Taş tahliyesiyle ve/veya stend yerleştirilmesiyle birlikte endoskopik sfinkterotomi bu amaçla uygulanan yöntemlerdir. Başarısızlık durumunda ya da uygun olmadığı durumlarda PTK veya açık cerrahi dekompresyon gündeme gelebilir.

Akut kolanjitli hastaların %70-80’i konzervastif tedaviyle beraber uygulanacak olan antibiyoterapiye yanıt verirler. Hastalar mümkün olan en kısa sürede biliyer drenajı sağlanmalıdır ancak hasta antibiyoterapiye iyi yanıt veriyorsa ERCP için elektif koşulları beklemek (24-48saat) mantıklı olabilir. Eğer ERCP geciktirildi ve hasta antibiyotiğe yeterli yanıt vermediyse acil biliyer dekompresyon yapılmalıdır.

Akut süpüratif kolanjit risk faktörleri içerisinde impakte safra taşları, aktif tütün kullanıcılığı, >70 yaş üzeri hasta ve safra kesesinde ilave taşların varlığı vardır.

Acil biliyer dekompresyon şu durumlarda endikedir: persistan karın ağrısı, uygun resusitasyona rağmen hipotansiyon, 39^◦C üzerinde ateş, mental konfüzyon

ERCP: ortak safra kanalı taşlarının %90-95’i sfinkterotomi neticesinde temizlenebilir. Boyutu 2 cm’yi geçen taşlarda kırmak için litotripsi gerekebilir.

PTK: ERCP mümkün omuyorsa gündeme gelir.

PAROKSİSMAL SOĞUK HEMOGLOBİNÜRİSİ

Paroksismal soğuk hemoglobinürisindeki antikor soğukta reaksiyon veren bir IgG’dir. Daima poliklonaldir.

Sogukta reaksiyon veren IgM ‘ye benzer şekilde kolayca komplemana bağlanırlarken, soğukta reaksiyon veren IgM’nin aksine eritrosit aglütinasyonu yapmazlar .

Paroksismal soğuk hemoglobinürisindeki mekanizma soğuk aglütinin hastalığındakine benzer şekildedir. Kan perifere doğru gidince soğur ve antikor ve komplemanların ilk iki komponenti eritrosit yüzeyine yapışır. Kompleman kaskadı ancak eritrosit daha sonra 37 ° C'ye ısıtıldığında tamamlanır. İntravasküler Hemoliz olur.

Paroksismal soğuk hemoglobinürisindeki antikorla etkileşen antijen bir polisakkarit olan P antijenidir. P antijeni genellikle eritrosit yüzeyindeki bir seramid parçaya bağlıdır. Bu antijen hemen daima hemolize neden olur. Bunun istisnaları çok nadirdir (P antijeninin olmadığı pp veya Tj(a) fenotipi)

P antijeninin yapısı Parvovirüs B19’un bağlanmasına da uygundur.

Paroksismal soğuk hemoglobinürisindeki bazı antikorlar anti-i veya anti-Pr spesifik de olabilir.

Çocukluk çağında Paroksismal soğuk hemoglobinürisi çoğunlukla viral bir enfeksiyonu takiben ortaya çıkar (daha çok da varicella). Mycoplasma pneumoniae gibi enfeksiyonları takiben de çıkabilir. Kızamık aşısını takiben de çıkabilir.

Erişkinlerde ise Paroksismal soğuk hemoglobinürisi daha çok otoimmün bir hastalık olarak bilinir. Erişkin form daha kroniktir ve yıllara yayılabilir.

KLİNİK

Paroksismal soğuk hemoglobinürisindeki klinik gidiş sıcak antikor hemolitik anemi ve ITP’dekini andırmaktadır.

Febril hastalığı takiben 7-10 gün içerisinde antikorlar ortaya çıkar ve 6-12 hafta kalırlar. Hemolitik reaksiyona neden olur ve soğuğa maruziyet sonrası dakikalar – saatler içerisinde tipik koyu idrarla (hemoglobinüri) kendini gösterir. Soğuk maruziyeti sonlandığında Hemoliz sonlanır.

Sırt ve bel ağrısı, abdominal kramplar, titreme ve ateş gibi konstitusyonel semptomlar da mevcut olabilir. Çocuklarda nadir bir durum olarak akut böbrek yetmezliği tanımlanmıştır. Reynaud fenomeni ve ürtiker olabilir.

LABOTARUVAR

Hastaların büyük çoğunluğunda intravasküler hemolize ait sarılık, hemosiderinüri, LDH yüksekliği, haptoglobin düşüklüğü, indirek bilirubin yüksekliği, serum komleman düzeylerinde azalma gibi Laboratuvar bulgularına rastlanır.

Aneminin derecesi değişkendir ve antikor titrelerine, antikorun termal amplitüdüne, soğuk ortama maruz kalma durumuna ve hastanın yaşına bağlıdır.

Hemolitik epizotta Anti-C3 kullanılarak yapılan direk Coombs testi pozitiftir. IgG ile yapılan direk Coombs testi ise negatif bulunur.  Ciddi hemolitik krizler esnasında nötropeni görülebilir.

TANI

Tanı aşağıda sayılanların hepsinin var olmasını gerektirmektedir:

·         Tipik olarak soğuğa maruziyeti takiben ortaya çıkan intravasküler Hemoliz

·         Kırmızı hücrelerle soğukta reaksiyon veren, yeniden ısınırken hemoliz yapan ancak 37^◦C’de reaksiyon vermeyen IgG yapısındaki antikorların invitro olarak gösterilmesi (Donath-Landsteiner antikoru)

·         Kompleman için pozitif olan ancak IgG için negatif olan bir Coombs testi

TEDAVİ

Akut epizot

Çocuklarda destekleyici tedaviyle genellikle birkaç haftada hastalık iyileşir. Hasta sıcak tutulmalıdır. Anemi açısından sıkça kan tahlili bakılmalıdır.

Glukokortikoid kullanımının faydaları konusunda geniş veriler olmasa da hayatı tehdit edici durumlarda kullanılması daha uygun olabilir.

Eculizumab, teorik olarak hemolizi durdurabilirse de verileri henüz yoktur.

Kronik epizot

Paroksismal soğuk hemoglobinürisindeki antikorlar IgG yapısında olduklarından, Glukokortikoid kullanımı antikor yapımını ve/veya kompleman reseptör aracılı fagositozu azaltabilir. Kanıtı için yeterli veri yoktur.

Sık transfüzyonlar gerekebilir.

Glukokortikoidler yetersiz kalırsa siklofosfamid (100 mg/gün) veya azatiopirin (100 mg/gün) denenebilir.

Rituximab bir hastada başarıyla uygulanmıştır. Eculizumab ise 1 hastada denenmiş ancak başarısız olmuştur.

Splenektomi gereksizdir. Dalağın patogeneze katkısı yoktur.

MİKSÖDEM KOMASI

• Günümüzde artık daha az rastlanan, hipotiroidizmin neden olduğu mental durum bozulması, hipotermi ve organ fonksiyonlarındaki yavaşlamaya bağlı diğer semptomların ortaya çıktığı acil bir durumdur. Mortalitesi yüksektir.

Tedavisi klinik şüpheye dayalı başlatılmalıdır. Operasyon skarı, RAİ tedavisi öyküsü, yakınlarından alınacak bilgiler tedaviyi başlatmak için önemli ipuçları sağlayabilir.

Yaşlı kadınlar daha fazla etkileniyor gibi görünmektedirler.

Miksödem koması uzun süreli ağır hipotiroidik hastalarda ortaya çıkabileceği gibi kötü kontrollü hipotiroidik hastalarda duruma akut bir hadisenin eklenmesi neticesinde de ortaya çıkabilmektedir. Kronik otoimmün tiroidit, post ablatif hipotiroidizm vs diğer durumlardır.

KLİNİK

Bozulmuş mental durum ve hipotermi ana bulgularsa da beraberinde sıklıkla bradikardi, hiponatremi, hipoglisemi, hipotansiyon ve presipite eden bir hastalık bulunabilir.

Ellerde ve yüzde yumuşaklık, kalınlaşmış burun, şiş dudaklar ve büyümüş bir dil, deri ve diğer dokularda miksödem diye tabir edilen albümin ve müsinin anormal depolanmasına bağlı gode bırakmayan ödeme ikincil olarak ortaya çıkabilir.

Presipite eden enfeksiyon düşünüldüğünde hastaların gerekli febril yanıtı veremiyor olabileceği akıldan çıkarılmamalıdır.

Hastalar çoğunlukla komada değildir, bilinç değişikliklerinin değişik düzeylerindedirler. Tedavi edilmeyen hastalar komaya ilerleyeceklerdir. Fokal ya da generalize nöbetler ortaya çıkabilir. Bunlar eşlik edebilen hiponatremiye sekonder de olabilir. BOS’ta proteinin ılımlı olarak yükselmesi görülebilir (<100 mg/dL).

Hiponatremi hastaların yaklaşık yarısında görülebilir.

TANI

İstenilecek testler TSH, ST₄ ve kortizoldür. Hastalarda sekonder adrenal yetersizliği olabileceği akıldan çıkarılmamalıdır. sT₄ düzeyleri genellikle düşüktür. TSH ise etiyolojiye dayalı olarak yüksek (primer hipotiroidizm);  normal ya da düşük (sekonder hipotiroidizm) olabilir.

TEDAVİ

Tek başına T₄ yerine T₄ ve T₃ kombinasyonu önerilir. Optimal tiroid hormon tedavisi tartışmalıdır. Yeterli çalışma yoktur. Bazıları tek başına T₃ verilmesini de savunmaktadır.

Monitörizasyon için 1-2 günde bir serum T₄ (veya sT₄) ve T₃ ölçümü önerilir. Verilişi takiben serum T₃ seviyeleri ilk 1 saatte referans değerlerin üzerine çıkabileceğinden bu süre geçmeden ölçüm yapmak daha uygun olmayacaktır.

Adrenal yetersizlik ekarte edilene kadar hastalar stres dozunda glukokortikoidle (100 mg hidrokortizon 8 saatte 1)tedavi edilmelidir.

MYCOPLASMA PNEUMONİAE ENFEKSİYONU

Mycoplasma’lar, doğada kendi başına yaşamını devam ettirebilen en küçük organizmalardır. Mycoplasma pneumoniae çoğunlukla USYE sebebiyse de pnömoni de yapabilirler. Yüzyirmiyi aşkım Mycoplasma türü içerisinde hastalık yaptığı iyi tanımlanan 4 tür ayırt edilmiştir. Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, ureaplasma urealyticum.

Sonradan bunlara Mycoplasma amphoriforme de katılmıştır.

Hücre duvarı yoktur, dolayısıyla gram boyamasıyla gösterilemezler. Aerobik veya anaerobik ortamlarda üreyebilirler. İzolasyonu Laboratuvar ortamında sağlamak her zaman mümkün olamayabilir. 

Mycoplasma pneumoniae çoğunlukla flamentöz yapıda bulunur ve adherens proteinleri çoğunlukla respiratuvar epitele tutunur. Birkez tutununca Mycoplasma pneumoniae, epitel hücrelerinde ve onların siliyalarında hasarlanmaya neden olan hidrojen peroksit ve süperoksit üretir. Ancak Mycoplasma pneumoniae enfeksiyonunun birçok özelliği direk hasardan ziyade immün mekanizmalarla ilişkili olarak düşünülmektedir.

İlaveten, Mycoplasma pneumoniae’nin glikolipid antijenlerine karşı oluşan antikorların  (soğuk aglütinin fenomeninde olduğu gibi) beyin hücreleri ve eritrositlerle kros-reaksiyon gösteren otoantikorlar olabileceği düşünülmektedir.

Mycoplasma pneumoniae, damlacık yoluyla enfeksiyon yapar. İnkübasyon periyodu ortalama 2-3 hafta kadardır. Güz ve kış aylarında daha yoğundur. Kışlalarda, aile içinde, bakımevlerinde ve toplumda salgınlara neden olabilirler.

Mycoplasma pneumoniae enfeksiyonları her yaşta olabilirse de okul çağındakilerde, askerlik çağındakilerde ve yüksekokul dönemlerinde daha sık izlenmektedir.

Mycoplasma pneumoniae enfeksiyonlarının çoğu asemptomatiktir. Semptomlar varsa hastaya göre değişkenlik gösterir.  Hastalık kademeli olarak başlar ve baş ağrısı, halsizlik ve düşük düzey ateşle takdim olur. Titreme sıktır.

SOLUNUM YOLLARI HASTALIĞI

Mycoplasma pneumoniae’ya bağlı solunum yolu enfeksiyonu geçirenlerin çoğunluğu pnömoni geçirmezler.

Mycoplasma pneumoniae’ya bağlı gelişen öksürük aralıksızdır ve nonprodüktif karakterden hafifçe prodüktif karaktere kadar değişen düzeylerde olabilir. İlerledikçe balgamda renk değişikliği görülebilir.

Wheesing (çok sık değildir) ve dispne de meydana gelebilir. Farenjit, rinore ve kulak ağrısı da görülebilir.

Erken evre hastalıkta pnömoni bulunsa dahi oskültasyonda bir şey duyulmayabilir. İlerledikçe raller, Wheesing duyulmaya başlanabilir. Sinüs hassasiyeti, posteriyor farinksin veya timpanik zarın hafif eritemli olması ve belirgin olmayan servikal adenopati diğer bulgular arasındadır. Pnömonisi olan hastaların %15-20’sinde plevral effüzyon oluşabilir. Öksürüğe balı göğüs ağrısı olabilir.

Mycoplasma pneumoniae’ya bağlı pnömoni geçiren hastaların çoğu hafif ve kendi kendini sınırlayıcı karakterdeyse de fulminan vakalar da gelişmiştir.

EKSTRAPULMONER HASTALIK

Hastalık süreci içerisinde eritrosit membranı üzerindeki I antijenine karşı oluşan IgM antikorları görünür hale gelir ve hastaların %60’ında soğuk aglütinin reaksiyonu yanıtı meydana getirir. Hemoliz ciddi boyutlarda da olabilirse de, özellikle orak hücre hastalığı olanlarda, genellikle klinik olarak anlamlı olmaz.

Deri bulguları eritematöz makülopapüler veya veziküler döküntülerden Steven-Johnson sendromuna kadar uzanabilir. Mycoplasma pneumoniae, Steven-Johnson sendromunun ilişkili olduğu en sık enfeksiyöz ajan olabilir. Eğer Mycoplasma pneumoniae Steven-Johnson sendromuyla ilişkiliyse ÜSYE’den ziyade pnömoni olmaya daha yatkındır. Antibiyotikler Mycoplasma pneumoniae’nin dermatosensitivite potansiyelini güçlendirebilir. Reynaud Fenomeni de izlenebilir.

SSS tutulumu Mycoplasma pneumoniae’li hastaların %0,1’inde; hastane yatışı gerektirenlerin ise %7’sine kadarında görülebilir. Çoğunlukla çocuklarda görülür ve ensefalit en sık şeklidir. Mycoplasma’ya karşı oluşan antikorlar galaktoserebrozide karşı kros-reaksiyon veriyor olabilir. SSS tutulumu anlamlı mortalite ve morbidite ile ilişkilidir.

SSS hastalığı durumunda BOS’ta genellikle lenfositik pleositoz, artmış protein ve normal glukoz bulunur. Mycoplasma pneumoniae izolasyonu mümkün ancak nadirdir. Kültür ensefalit durumunda daha iyi sonuç verir. PCR’la Mycoplasma bakmakda uygun bir tanı yöntemi olabilir.

Kardiyak tutulumların görülmesi ve ciddiyeti yaşla beraber artmaktadır.ritim bozuklukları, konjestif kalp yet., göğüs ağrısı ve EKG’de ileti bozuklukları bunlardandır.

Artralji görülse de artrit nadirdir. Miyalji görülür. Rabdomiyoliz bildirilmiştir. Glomerülonefrit nadiren olabilir. İmmün-kompleks depozisyonuna bağlı olduğu düşünülür.

Kimyasal hepatit, Pankreatit görülebilir.

Anterior üveit olguları bildirilmiştir.

Otitis media ve büllöz mirinjitis

LABORATUVAR

Pnömonili hastaların büyük bir kısmında subklinik bir hemolitik anemiye dair kanıtlar mevcuttur (pozitif Coombs test, artmış retikülosit sayısı). Soğuk aglütininler hastaların %50’sinden fazlasında yüksek titrede bulunur. Pnömonili hastaların %50’sinde titre sıklıkla 1:128’in üzerindedir.

Beyaz küre sayısı hastaların %75-90’ında normal bulunur. Trombositoz genellikle bulunur.

En sık görülen radyografik bulgular retikülonodüler patern ve/veyayamalı konsolidasyon alanlarıdır. Patognomik değildirler. Havayolu konsolidasyonları alt loblarda daha sıktır. HRCT’de ağaç tomurcuklanması görünümü olabilir. Küçük plevral effüzyonlar olabilir, sıklıkla unilateraldirler.

TANI

Doğru düzgün bir tanısal Laboratuvar ya da radyolojik bulgusu yoktur. Kademeli başlangıç, multisistem tutulumun daha fazla olması ve normal beyaz küre sayısı atipik pnömoni etkenleri olan adenovirüsler, RSV ve piyojenik pnömonilere göre Mycoplasma pneumoniae’yi daha fazla düşündürür.

Uygun olduğu koşullarda PCR hem hızlı hem de yüksek duyarlılıkla beraberdir.

PCR uygun değilse enzim immunoassey kullanılan serolojik testler kullanılagelmektedir. Sensitivitesi %96,8 ve spesifitesi %99,7 olarak bildirilmektedir. SSS enfeksiyonları için çok uygun değildir.

Soğuk aglütininler enfeksiyonu takip eden 1-2 hafta içerisinde %50-75 hastada ortaya çıkarlar. Ne spesifiktir ne de sensitivitesi iyidir. Rutin yapılmaz.

Kültür çok elverişli bir yöntem değildir.

TEDAVİ

Olası bir Mycoplasma pneumoniae enfeksiyonu için temel tedavi eritromisin ve Azitromisin gibi makrolidler, doksisiklin veya levofloksasin ve moksifloksasin gibi florokinolonlardır.