PRİMER SKLEROZAN KOLANJİT (PSK) KLİNİK BULGULAR VE TANI

Karaciğer transplantasyonu yapılmamış hastalarda median sağ kalım 10-12 yıldır. Tanı esnasında semptomatik olan hastalarda sağkalım daha kötüdür.

PSK’lı hastaların çoğunda ülseratif kolit mevcuttur. Rektal ve sigmoid kolon biyopsileri rutin olarak yapılırsa bu oran %90’lara kadar çıkar. Yani PSK’lı hastaları iltihabi bağırsak hastalığı açısından incelemeliyiz.

Tam tersi durum, yani ülseratif koliti olan hastaların ne kadarında sklerozan kolanjit var denilecek olursa; bu oran yaklaşık %5’tir. Yani iltihabi bağırsak hastalığı olan hastaları PSK açısından rutin incelememiz gerekmez. Bununla beraber karaciğer enzim yüksekliği olanları incelemek gereklidir.

Yapılmış olan çalışmalar, PSK olmayan ülseratif kolitlilere nazaran, PSK ile birlikte ülseratif koliti olanlarda pankolitin daha sık olduğunu bize düşündürmektedir. Yine bu hastalarda, kolon biyopsilerinde, minimal endoskopik aktivite yerine daha sıklıkla aktif histolojik aktivite gelme olasılığı daha fazla gibidir.

Klinik

PSKlı hatalar, asemptomatik olup sadece Laboratuvar testlerinin anormalliğiyle tanınabilir veya halsizlik ve kaşıntı gibi semptomları olabilir.

Sıklıkla bulgu olmayabilirse de fizik muayenede sarılık, hepatomegali, splenomegali, ve ekskoriasyonlar görülebilir.

Laboratuvarda, ALP yüksekliğinin belirgin olduğu kolestatik bulgular vardır.

Radyolojik olarak safra yollarında kalınlaşma, dilatasyon ve strikürler görülebilir.

Semptomlar

Tanı anında hastaların neredeyse yarısı asemptomatiktir.

PSK sıklıkla iltihabibağırsak hastalığı olan hastaların anormal KCFT’i araştırılırken tanı alır.

İnatçı kaşıntı, PSK’lı hastalarda Karaciğer transplantasyonu endikasyonudur.

Ateş, titreme, gece terlemeleri ve sağ üst kadran ağrısı da olabilir. Bu bulgular ilerlemiş hastalıktan ziyade, biliyer ostrüksiyondan kaynaklanan epizodik bakteriyel kolanjiti temsil ediyor olabilir. Bu epizotlar döneminde KCFT kötüleşebilir, ancak persistan sarılık genellikle ilerlemiş hastalığı işaret etmektedir.

Fluktuasyon gösteren serum ALP ve bilirubin düzeyleri aslında striktüre safra yolunun safra çamuru veya küçük taşlarla geçici tıkanmalarını yansıtıyor olabilir.

Serum ALP düzeyleri tipik olarak <300 iU/L’dir.

Erken evrede serum albumin düzeyleri normaldir ancak aktif inflamatuvar barsak hastalığı olanlarda düşük olabilir.

Hipergamaglobulinemi %30

Artmış serum IgM düzeyleri % 40-50

Atipik pANCA %30-80

HLADRw52a %0-100

AMA  genellikle (-)’tir.

Artmış serum IgG4 (aslında otoimmün pankreatitin karakteristik marker’ıdır)  düzeyleriyle PSK birlikteliğini tanımlayanlar vardır. Artmış serum IgG4 düzeylerine sahip hastalarda belki de ayrı bir durum olarak IgG-ilişkili kolanjit var olabilir.

Karaciğer ve üriner bakır seviyeleri artmış, seruloplazmin düzeyleri azalmış olabilir. Bu PSK için nonspesifik bir durumdur. Ek kronik karaciğer patolojileriyle ilgili olabilir. Hatalık kötüleştikçe bakır birikimi de artar.

MR görüntülemede safra duktuslarında “boncuk/tesbih” görünümü olabilir.

Tanı

Tanı hastalığın akla geldiği Laboratuvar anormallikleri takiben kolnajiografik (MRCP) olarak konulur. Kolanjitin sekonder sebepleri ekarte edilmelidir.

Biyopsi tanı koydurabilir ama nadiren diagnostiktir. Biyopsi genellikle gerekmez. Küçük safra kanallarını tutan PSK’te gerekebilir.

ERCP, erken değişiklikleri MRCP’den daha iyi gösterir. Daha belirgin striktürler yokken safra yollarındaki tek anormallikler yüzeyel ülserasyonlar olabilir ki bunu ancak ERCP gösterebilir.

Bir de klasik PSK’den ayrı olarak küçük duktual PSK’ler var. Bunlar bir varyant olarak kabul edilmektedir. Perkolanjit de denilmektedir. PSK’ye benzedir ve daha iyi prognozludur. Bunların bir kısmı klasik forma dönüşür.

PSK’te en spesifik histolojik bulgu küçük safra duktuslarında fibröz obliterasyonlardır. İlerlemiş hastalıkta soğan zarı şeklinde konsantrik periduktal fibrozis olur.

Başlangıçta portal triadı tutan bulgular hastalık ilerledikçe parankimde de görülür.

Evreleme

Evre 1: Portal triadda genişleme, ödem ve skarlar ve bazı güveyeniği nekrola birlikte mononükleer infiltrasyon.

Evre 2: Portal triadın fibrosisle beraber kendini saran parankime doğru genişlemesi.

Evre 3: Köprüleşen fibrozis

Evre 4: Siroz

Fibrozisi değerlendirebilmek için transient elastografiden de yararlanılır. Bu yöntem fibrozisi noninvazif olarak çok iyi değerlendirir.

Sklerozan kolanjitin sekonder nedenleri

Kronik bakteriyel kolanjit

Enfeksiyöz veya iskemik kolanjiyopati

Kolanjiyokarsinom

Koledokolitiyazis

Diffüz intrahepatik metastaz

Eozinofilik kolanjit

İntra-arteryel kemoterapi

Mast hücre kolanjiyopatisi

Portal hipertansif biliyopati

Rekürren pankreatit

Rekürren piyojenik kolanjit

Cerrahi biliyer travma

IgG4-ilişkili kolanjit

Tip 1 otoimmün pankreatitin (IgG4-ilişkili) en sık  ekstrahepatik manifestasyonudur (%70). YDUS-2017

Tedavisinde glukokortikoidler kullanılmaktadır.

PSK Komplikasyonları

Yağda eriyen vitamin eksiklikleri

Metabolik kemik hastalıkları

Dominant biliyer striktürler

Kolanjit ve kolelitiyazis

Kolanjiokarsinoma

Safra kesesi kanseri

Hepatoselüler karsinoma (sirozlu hastalarda)

Kolon kanseri (ülseratif kolitle beraber olan durumlarda)

Vitamin A eksikliği, ilerlemiş hastalıkta %82’ye kadar bildirilmektedir. Bazen gece körlüğüyle birlikte olabilir.

İlerlemiş PSK’lıların neredeyse yarısında Vitamin D ve Vitamin E eksiklikleri vardır.

Kemik hastalığı Vitamin D eksikliğiyle alakalı gibi görünmemektedir. Osteomalazi pek görülmez, daha ziyade osteoporoz/osteopeni şeklindedir. Vitamin D replasmanıyla da tablo düzelmez. Hatta ki karaciğer nakli sonrası bile kemik hastalığı tam çözülmez. Kemik hastalığı olanların çoğunluğu iltihabi bağırsak hastalığıyla birlikte olan PSK’lılardır.

Dominant biliyer striktürler; ortak safra kanalında çapı ≤1,5 mm olan bir striktür ya da hepatik duktusta çapı ≤1 mm çapta bir duktusu ifade etmektedir.

Hastaların 1/3’üne kadar oranda kolesterol ve pigment taşlarına bağlı olarak koledokolitiyazis ve kolelitiyazis olur.

Bakteriyel kolanjitte olabilir.

PSK’lı hastalar kolanjiyokarsinom, safra keseri kanseri ve sira gelşenler ise HCC açısından artmış riske sahiptirler.

PRİMER BİLİYER SİROZ (PBS)

PBS tanısı 3 kritere dayanır;

1. Altı aydan uzun süredir olan ve kolestaza işaret eden ALP yüksekliği
2. İndirek immünfloransla > 1:40 AMA(+)’liği,
3. Hastalıkla uyumlu karaciğer histolojisi

Diğerleri uygun ancak AMA(-) ise AMA-negatif PBS’den bahsedilir. AMA hastaların % 90-95’inde (+)’tir.

KC biyopsisi

Evreleme gerektiğinde,

AMA (-) ve/veya ALP normal durumlarda, yapılır. ALP yüksekliği var, AMA (+) ise yapmak gerekir mi tartışmalıdır.

Tek biyopside hastalığın değişik evrelerine işaret eden bulgular varsa en yüksek evre dikkate alınır.

Evreleme

Evre 1: Portal duktuslarda, baskın olarak lenfositik infiltratlar vardır. Septal ve interlobüler safra kanallarının (<100µm) kaybı ve Sarkoidoz veya tüberküloz yokluğunda nonkazifiye granülomlar vardır.

Evre2: Periferal inflamatuvar infiltrat, kolanjit, granüloma, duktullerde proliferasyon.

Evre3:  Septal ya da köprüleşme nekrozu, duktopeni (intralobüler safra duktuslarının yarısından fazla kaybolur) ve periportal hepatositlerde bakır deplesyonu.

Evre4: Aşikar siroz

Nonkazeifiye epiteloid granülomlar diğer otoimmün hastalıklarda yoktur. Klinik önemi henüz bilinmiyor.

Klinik

Hastaların çoğunda (%20-60) klinik bulgular ortaya çıkmadan tanı konmaktadır. İlginç olan, her nasılsa, semptomsuz hastalar semptomlu hastalardan daha yaşlıdırlar.

HALSİZLİK, en sık semptomdur. İkinci sıklıkta olan semptom ise PRURİTİS (Kaşıntı)’tir.

KAŞINTI, genel olarak diffüzdür. Tipik olarak geceleri kötüleşir.  Fabrikasyon pamuklu tarz kumaşların kullanımı da kaşıntıyı kötüleştirir.

Kaşıntı sık olarak ilk gebelikte dikkat çeker ve doğumdan sonra da devam eder.

Yakın zamanlı çalışmalar (2011), potent bir nörönal inhibitör olan lizofosfatidik asit (LPA)’in kolestazdaki pruritojen rolü üzerinde durmaktadır.

PBS’ye  sekonder metabolik kemik hastalığı görülebilir. Her 2 yılda bir kemik yoğunluğu ölçümü yapılıp metabolik kemik hastalığı tedavis (kalsiyum, D vitamini) gözden geçirilmelidir.

PBS’li hastalarda Dislipidemi %85’e kadar olabilir.

Tedavisiz hastaların %50’sinden fazlasında 4 yıllık takipte portal Hipertansiyon gelişmektedir.

HCC görülme riski artmıştır.

Total immünglobulin düzeyi genellikle normal olmakla birlikte IgM fraksiyonu yükselmiş olabilir.

PBS’da, primer sklerozan kolanjitin aksine, kolanjiyosarkom ile ilişki yoktur.

Hastaların %70’inde eş zamanlı başka bir otoimmün hastalık vardır.

Keratokonjuktivitis sikka, reynaud fenomeni, sınırlı kutanöz sistemik skleroz gibi durumlar daha sıktır.

PBS için Risk Faktörleri

Kadın cinsiyet (10:1)

PBS aile öyküsü

Non-PBS  otoimmün hastalık varlığı

Pregnancy

Eskiden sigara içicisi olmak

Rekürren İYE veya vajinal enfeksiyon öyküsü,

Tonsillektomi öyküsü

Saç ve tırnak boyalarının sık kullanımı

Önceki cerrahi öyküleri (appendektomi, uterin cerrahi gibi)

Hepatit A geçirmiş olmak

Kontraseptif Pill kullanımı

Tedavi

PBS tedavisinde FDA onayı olan tek ilaç Ursodeoksikolik (UDCA) asittir.

Safra asit havuzunun %4’ünü UDCA oluşturur ve diğer safra asitlerine göre daha hidrofiliktir.

En sık yan etkisi diyareye sebep olmasıdır.

UDCA ne yapar?

• Safra asit havuzunu modifiye eder.
• Proinflamatuvar sitokinlerde azalma yapar.
• Apopitozisin derecesini ve vazoaktif mediyatörlerin seviyelerini azaltır.

UDCA dozu ihtiyaca göre 13-20 mg/kg arasında değişir.

İmmunsüpresif/immünmodülatör ilaçların kullanımı (Azotiopürin, siklosporin, penisilamin ve kolşisin), eğer otoimmün hepatit-PBS overlap durumu yok ise önerilmemektedir.  Bu overlap durumlarında verilecekse, UDCA ile kombine olarak verilir.

Methoteksat ise UDCA ile kombine verildiğinde PBS’nin bazı subgruplarında ek fayda sağlayabilmektedir.

Kortikosteroidlerin ve fibratların özellikle erken evre hastalarda uzun dönem kullanılmaları konusundaki veriler ikna edici değildir.

Son zamanlarda elde edilen veriler, B hücre deplesyonu tedavisinin, PBS’de UDCA’ya dirençli hastalarda yardımcı olabileceğini düşündürmektedir.

Ortotropik Karaciğer nakli

Prognoz

PBS’de prognoza yönelik en güvenilir belirleyici serum bilirubin yüksekliğidir. YDUS 2017

Tanıdan sonra 10 yıl içinde hastaların %26’sında KC yetersizliği gelişir.

PBC’de tanıdan sonra median sağkalım süresi 9,3 yıldır.