TAKAYASU ARTERİTİNİN KLİNİK ÖZELLİKLERİ VE TANISI- 2023

TAKAYASU ARTERİTİNİN KLİNİK ÖZELLİKLERİ VE TANISI

Kasım 2023'te Güncellendi

Takayasu arteriti (TA), ağırlıkla aorta ve onun primer dallarını tuttuğu için büyük damar vasküliti olarak sınıflanır.

Hastalığın %80-90 kadarını kadınlar oluşturmaktadır.  Genellikle 10-40 yaşları arasında başlar. Patogenezi çok iyi anlaşılmış değildir. Dev hücreli arterit patogenezine benzeyen yönleri vardır. İmmünohistolojik olarak incelendiğinde aortik dokuyu infiltre eden hücrelerin temel olarak sitotoksik hücrelerden (özellikle de gama delta T lenfositlerden) oluştuğu gösterilmiştir. Bu hücreler, büyük miktarlarda sitolitik perforin salgılayarak vasküler hasara neden olabilirler.

Aortik bir yapıya (ama nedir neresidir bilinmiyor) spesifik bir T hücre yanıtının oluştuğunu iddia eden yayınlar vardır. Bu değişiklik aterosklerotik aortik anevrizmalarda izlenmemektedir.

B hücreleri de inflamasyon alanında mevcutsa da rölü henüz araştırılmaktadır.

Başlangıç damar tutulumu genellikle sol orta veya proksimal subklavyen arterde olur. Hastalık ilerledikçe sol common katrotis, vertebral, brakiyosefalik, sağ orta veya proksimal subklaviyen arterler, vertebral arterler ve aorta da etkilenebilir.

Abdominal aorta ve pulmoner arterler hastaların yaklaşık %50’sinde etkilenir.

KLİNİK

Semptomlar genellikle subakut başlangıç gösterir, bu da sıklıkla tanıda aylardan yıllara varan bir gecikmeye neden olur

Düşük düzeyde ateş, halsizlik, kilo kaybı gibi konstitüsyonel semptomlar.

Artralji, miyalji, hastaların yarısına yakınında vardır. Klinik olarak gösterilebilen sinovit daha az sıklıktadır.

Karotidinya, karotiste hassasiyet, %10-30 hastada vardır.

Azalmış ya da kaybolmuş periferik nabazan. Özellikle radiyal arter düzeyinde ve sıklıkla asimetriktir. İleri vakalarda ekstremite ülserasyonları ve gangrenleri olabilirse de aslında gelişen kollateraller bu duruma çok da izin vermemektedir. Kollateral damarlar ilerlemiş hastalığın göstergesidir.

Kol kladikasyosu, subklaviyen çalma sendromu

Arteriyel üfürüm

İki kol arasında kan basıncı farkı (>10 mmHg). Bu durumda bacaklardan ölçülen kan basınçları karşılaştırılmalıdır.

Hipertansiyon; renal arterlerdeki daralmaya bağlı olarak, ya da aortanın veya dallarının daralması ve elastikiyetini kaybetmesiyle hastaların yarısından çoğunda ortaya çıkabilir.

Anjina pektoris, MI

Solunum yolları semptomları Pulmoner arterler vakaların %50’sine kadarında tutulabilir. Pulmoner arteritise bağlı semptomlar daha azdır. Göğüs ağrısı, dispne, hemoptizi, pulmoner HT vs görülebilir.

Deri lezyonları, eritema nodozum veya piyoderma gangrenozum benzeri deri lezyonları az bir vakada olabilir.

Nörolojik semptomlar (vertigo, senkop, baş ağrısı, konvülziyonlar ve inme gibi)

TANI

MR anjiyografi önerilebilen görüntüleme yöntemidir. Klinikle birleştirilmelidir. BT anjiyografide kullanılabilir.

Dopller USG common karotis arter ve proksimal subklaviyen arter duvarındaki kalınlaşmayı gösterebilir ve MR anjiyografiye ve BT anjiyografiye ek bilgi sağlayabilir.

Konvansiyonel arteriyografi özel bir gereklilik yoksa sık başvurulan bir yöntem olma özelliğini yitirmiştir.

Kateter bazlı anjiyografi, özellikle dört ekstremitenin de stenotik olduğu durumlarda, aortik kan basıncının doğru ölçülmesi için lazım olur.

PET BT veya PET MR, büyük damar vaskülitlerinde giderek artan bir biçimde kullanılmaktadır.

Histopatolojik tanıya sık başvurulmaz.

                

ACR sınıflama kriterleri: (tanı için 3/6 kriter lazım)

     Başlangıç yaşı ≤40

     Ekstremite kladikasyoları

     Bir veya her iki brakiyal arterde nabız azalması

     Kollar arasında Sistolik basınçta en az 10 mmHg’lık bir basınç farkı olması

     Bir veya her iki subklaviyen arterde veya abdominal aortada üfürüm duyulması

     Aorta boyunca, aortanın primer dallarında veya alt ve üst ekstremitelerin büyük arterlerinde ateroskleroza, fibromüsküler displaziye bağlı veya diğer sebeplere bağlı olmayan arteriyografik daralma veya oklüzyon olması

OTOİMMUN HEPATİTTE SEROLOJİK BELİRTEÇLER

Otoantikorların otoimmun hepatit patogenezinde rolü olduğu düşünülmemektedir. Gerek histolojik durumda, gerekse de tedaviye yanıtta prediktif değeri yoktur. 

Anti-nükleer Antikor (ANA)

Otoimmun hepatitlerde en sık dolaşan antikor ANA’dır. Tip 1 hastalıkta görülür. Tip 2 hastalıkta nadirdir.

ANA hastalıkta bulunan tek otoantikor olabilir ya da Anti düz kas antikoru (ASMA) ile birlikte bulunabilir.

ANA birçok otoimmun hepatitte mevcuttur, ancak bazı hastalarda otoimmun hepatite delalet edecek tek bulgu artmış serum globulin düzeyidir. Bunlara oto-antikor negatif otoimmun hepatit denir.

ANA’nın immunflorosan patterninin ne türde olduğu (sentromerik, diffüz, granüler, nükleolar, miks veya sınıflandırılmamış) klinik özellikleri ayırt etme konusunda yardımcı değildir.

Dolaşan antikorlar ve hipergamaglobulinemi de dahil otoimmun hepatitin birçok özelliği hepatit C ile benzerdir. Kronik hepatit C’li hastaların yaklaşık %5’inde ANA titreleri  >1:100’dür.

HCV’li hastayla otoimmun hepatitli hastayı ayırmanın çeşitli yolları vardır.

Ø  HCV’li hastaların KC biyopsisinde, otoimmun hepatitin aksine belirgin hücresel infiltrasyon yoktur.

Ø  Plazma hücresi elevasyonu da otoimmun hepatit lehinedir. HCV’de olağan bir durum değildir.

Eğer eş zamanlı otoimmun hepatit ve HCV enfeksiyonu varsa öncelikle otoimmün hepatiti tedavi etmek ihtiyatlı bir yaklaşım olur.

ASMA

ANA’ya göre daha az görülmesine rağmen daha spesifiktir. Tip 1 hastalığın tanısında kullanılır.

Antiaktin antikorlar tip 1 otoimmun hepatit tanısında diğer otoantikorlara nazaran daha spesifiktirler. Çoğunlukla rutin kullanımda yoktur ve 1:320 üzeri titrelerdeki ASMA sonucunun Antiaktin antikorların varlığını yansıttığı düşünülür. Antiaktin antikorların, HLA-B8 ve DR3 fenotipleriyle sıkı şekilde bağlantılı olduğunu gösteren çalışmalar vardır. Bu fenotipler kötü prognozla ilişkili olarak bilinirler.

Dolaşan ASMA HCV’de de pozitif bulunabilir. Ancak Antiaktin antikorlar daha sıklıkla otoimmun hepatiti düşündürür.

ANTİ-SLA/LP (ANTİ-SOLUBLE LİVER ANTİJEN/LİVER PANKREAS ANTİKORLARI)

Tip 1 otoimmun hepatitli erişkin hastaların %10-30’unda bulunur.

Bazı hastalarda dolaşan tek antikor Anti-SLA/LP olabilir ki, önceleri Tip 3 olarak ayrı gruplandırılmaktaydı.

ANCA

Antinötrofil sitoplazmik antikorlar, nötrofil proteinlerini tanıyan bir grup antikordan oluşur. Atipik p-ANCA (perinükleer veya atipik boyanma paterni gösteren , miyeloid 50-kd nükleer zarf proteinine karşı antikorlar), tip 1 otoimmün hepatitte mevcuttur. Tip 2 hastalıkta bulunmaz.

Atipik p-ANCA primer Sklerozan kolanjit ve iltihabi bağırsak hastalıklarında da olabileceğinden, tip 1 hastalıkla karıştırılma ihtimali vardır.

AMA

Antimitokondriyal antikorlar, her ne kadar primer Biliyer siroz için daha duyarlı ve spesifikse de tip 1 hastalıkta da izlenebilir (%5-20). 

Anti-DNA

Çift sarmal DNA’ya karşı olan antikorlar lupusu düşündürür. Tek sarmal DNA’ya (Anti-dsDNA) karşı olan antikorlar (Anti-ssDNA) ise otoimmun hepatitlerde görülebilir.

Anti-LKM-1

Anti-liver kidney mikrosomal-1 ve anti-liver sitozol (ALC-1) antikorları, daha sık olarak genç kız ve genç kadınların etkilendiği bir hastalık olan Tip 2 otoimmun hepatitin major antikorlarıdır.

Anti-LKM-1, sitokrom P450 enzim CYP2D6’ya karşı oluşur.  Kronik HCV’lilerin %5’inde ve de halotan-induced hepatitli ve greft versus hostlu hastaların yaklaşık %25’inde de bulunabilir.

Anti-LKM-2, ticrynafen ilişkili hepatitte tespit edilir. CYP2C9’e karşıdır.

Anti-LKM-3, UDP glukuronozil transferazlara karşıdır. Bazı delta hepatitli hastalarda ve bazı tip2 otoimmun hepatitli hastalarda da görülebilir.

Bazı Avrupa ülkelerinde Anti-LKM-1 antikorlar kronik HCV’li hastalarda da benzer oranlarda yüksek bulunabilir. Otoimmun hepatitli hastalarda Anti-LKM-1 antikorları daha yüksek titrelerde, daha homojen olarak izlenir. CYP2D6 üzerindeki majör otoepitopları daha küçük ve lineerdir. Buna karşılık, HCV’deki  anti LKM-1 daha heterojendir ve multiple epitoplara sahiptir.

ALC-1

Anti-liver sitozol antikor 1 tarafından tanınan antijen, formiminotransferaz siklodeaminazdır.