Bu Blogda Ara

28 Ocak 2018 Pazar

AKUT MEZENTERİK ARTERİYEL OKLÜZYON


Kollateral dolaşımının durumu semptomların ağırlığı açısından önemlidir. Bağırsakların oksijenizasyonu gerek oksijen sunumunun arttırılmasıyla gerekse de kollateral oluşumuyla bir dereceye kadar kompanse edilebilir.
Öncesinde herhangi bir oklüzyon öyküsü olmayan bir hastada gelişen akut süperiyor mezenterik arter (SMA) oklüzyonu, intestinal iskeminin diğer nedenlerine bakaraktan kan akımında daha ciddi bir düşüşe neden olur.  Bu tür akut bir embolizasyon durumunda genellikle kollateral geliştirecek kadar zaman kalmaz.
Ama aterosklerotik bir damarın akut embolizasyonunda, ateroskleroz nedeniyle gelişmiş olabilecek kollateraller, komplet obstrüksiyonda dahi bir miktar kan akımı devamını sağlayabilirler.
Ilımlı bir stenoz varlığında kardiyak output düşüklüğü ve dehidratasyon gibi bazı faktörler akut tromboz belirti ve bulgularına yol açabilirler.
Bazı hastalarda stenozdan oklüzyona geçiş dönemi, mevcut kollaterallere bağlı olarak asemptomatik olabilir.
Akut mezenterik arteriyel oklüzyonun iki ana nedeni vardır: mezenterik arter embolizasyonu ve mezenterik arter trombozu.
Arteriyel embolizm:
Sıklıkla sol atriyumdan, sol ventrikülden, kapaklardan veya proksimal aortadan kopan trombüse bağlı olur.
Enfektif endokardit olgularının %22-25’inde sistemik embolizasyon olur.
Emboli genellikle SMA orijininin 3-10 cm distalinde olur.
Çölyak ve İMA kollateral dolaşımına en uzak konumda olan “Jejunumun orta kısmı” sıklıkla iskemik hasarda tutulan yerdir. Proksimal jejunum sıklıkla korunur.
Arteriyel tromboz:
Genellikle kronik aterosklerotik stenoz üzerine akut tromboz şeklinde olur. Hastalarda sıklıkla kronik mezenter iskemisi öyküsü vardır. Arteriyel embolizmden farklı olarak daha ziyade SMA veya Çölyak aksisin çıkış kısmını sever. En az iki majör mezenterik damar etkilenmelidir ki hasta bunu, zaman içinde gelişecek kollateraller dolayısıyla semptomatik olarak hissedebilsin.
Risk faktörleri
Akut mezenterik iskeminin en sık rastlanılan nedeni SMA’nın tromboembolik oklüzyonudur. Akut mezenterik iskeminin %67-95 kadarını akut mezenterik arteriyel oklüzyon oluşturmaktadır.  

Embolizm için risk artışıyla beraber olan durumlardan bazıları: kardiyak aritmiler, kalp kapak hastalıkları, Enfektif endokardit, geçirilmiş Mİ, ventriküler anevrizma, aortik ateroskleroz, aortik anevrizma.

Trombotik oklüzyon için risk arttıran bazı durumlar: periferik arter hastalığı, ileri yaş, kardiyak outputun azaldığı durumlar.
Mezenterik VEN trombozunda risk faktörü olarak bilinen herediter koagülasyon defektlerinin mezenterik arteriyel trombozla bağıntısı net olarak ortaya konulabilmiş değildir.
Daha az sıklıkta ise akut mezenterik iskeminin altında vaskülitik bir durum olabilir. Bunlardan en sık görüleni poliarteridis nodoza’dır. Vaskülitler küçük-orta çaplı mezenterik damarları etkileyerek akut segmental bağırsak enfarktına neden olabilirler. Histolojide tipik olarak fibröz intimal kalınlaşma izlenir.
Klinik
Klasik olarak muayeneyle orantısız ağrı olarak tanımlanır. Yani akut ağrı vardır ama hastanın muayenesi neredeyse normaldir. Bu durumdaki metabolik asidoz aksi ispat edilinceye değin intestinal iskemi olarak ele alınmalıdır. Öyküde yemekle artan karın ağrısı ve kilo kaybı gibi kronik mezenterik iskemiyi düşündüren bilgiler elde edilebilir.
Mezenter arter embolisi:
Hastaların 1/3’inde atriyal fibrilasyonu (ya da embolinin başka bir kaynağı) olan yaşlı bir hastada muayeneyle orantısız karın ağrısı triadı vardır. Bulantı, kusma sıktır, ancak ileri derecede bağırsak iskemisi yoksa kanlı bağırsak hareketlerine daha az sıklıkta rastlanılır. Hastalar genellikle önceden kullandığı antitrombotik tedaviyi azaltmıştır. Hastaların 1/3’ünde öncesinde bir embolik hadise öyküsü bulunur. Akut mezenterik emboli olgularının %20’si çokludur.
Enfektif endokardite bağlı durumlarda embolilerin çoğunluğu tedavinin başlanmasını müteakip ilk 2-4 hafta içerisinde olur. Daha ziyade mitral kapak tutulumu olan hastalarda gelişir.
Mezenter arter trombozu:
Hastalar genel olarak kronik mezenter iskemisi semptomlarının bulunduğu, ateroskleroz için risk faktörlerini barındıran, muhtemelen periferik arter hastalığı olan hastalardır.
Normal laboratuar bulguları hastalığı ekarte ettirmez. Hastalarda lökositoz, asidoz ve laktat yüksekliği bulunabilir.
TANI
Klinik olarak şüphe etmek gerekir.
HRCT akut mezenterik iskemi olgularında iyi derecede tanısaldır. Embolik-trombotik hastalık ayrımını da yapabilir.
Embolik oklüzyon, proksimal SMA’nın orta veya distal kısmındaki nonkalsifiye bir segmentte kontrastla sarılmış oval şekilli trombüs olarak görülür.
Trombotik oklüzyon, SMA ağzında yoğun kalsifiye okluzif bir lezyonla süperimpoze bir trombüsolarak izlenir.
TEDAVİ
Oral besin kesilir.
Sıvı replasmanı
Vazopressör verilmemelidir, zira iskemiyi arttırabilir.
Antitrombotik tedavi
Ampirik geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı
Proton pompa inhibitörleri
Oksijen desteği
Endovasküler tedavi seçenekleri:
·       Farmakomekanik tromboliz sadece ağrının başlamasından 8 saat içerisinde arteriyografiye gidebilecek hastalar için düşünülebilir.
·       Balon anjiyoplasti ve arteriyel stend.
Cerrahi